İshal çoğu zaman “geçer” diye düşünülen, ama doğru yönetilmediğinde ciddi sonuçlara yol açabilen bir klinik tablodur. Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) verilerine göre, ishal vakalarının büyük çoğunluğu enfeksiyöz kökenlidir ve bunların da önemli bir kısmında etkenler virüslerdir. Yani çoğu ishal, sandığımızın aksine antibiyotik gerektirmez, hatta çoğu zaman antibiyotik verilmemelidir.

Tıbbi olarak ishal; günde üçten fazla, sulu ya da gevşek dışkılama olarak tanımlanır. Ama esas önemli olan sadece sayı değil; süre, eşlik eden belirtiler ve hastanın risk profilidir.

Süresi Bize Çok Şey Söyler

İlk 1–3 gün:
Genellikle virüsler sebep olur. Bulantı, kusma, hafif ateş eşlik edebilir. Çoğu hastada ishal kendiliğinden düzelir.

3–7 gün arası:
Genellikle bakteri ya da parazitlerin sebep olduğu ishallerdir. Ateş, karın ağrısı, bazen kanlı veya mukuslu (sümüklü) dışkı görülebilir.

7 günden uzun süren ishal:
Parazit enfeksiyonları, bağırsak iltihapları, emilim bozuklukları ya da ilaç yan etkileri mutlaka düşünülmelidir. Bu noktada artık “bekleyelim geçsin” yaklaşımı doğru değildir.

Ateş, kanlı dışkı, şiddetli karın ağrısı, halsizlik, ağız kuruluğu, idrar azalması gibi bulgular varsa tablo artık basit bir ishal değildir.

Risklere Göre Ön Tanı

Hastanın hikayesi, tanıyı yarı yarıya koydurur:

  • Seyahat sonrası başlayan ishal:
    • Enterotoksijenik E. coli, Campylobacter, Shigella, Giardia
  • Son aylarda antibiyotik kullanımı:
    • Özellikle Clostridioides difficile mutlaka düşünülmelidir.
  • Bağışıklık sistemi zayıf hastalar:
    • CMV koliti, kriptosporidiyoz gibi daha nadir ama ağır etkenler
  • Çiğ veya az pişmiş gıda tüketimi:
    • Salmonella, Listeria, Vibrio
  • Kreş, okul, bakım evi gibi toplu alanlar:
    • Viral salgınlar
  • Yaşlılar ve kronik hastalığı olanlar:
    • Daha ağır seyreder

İshal ve Antibiyotik: En Sık Gözlenen Antibiyotik Kötü Kullanımlarından Biri

Burayı özellikle vurgulamak gerekiyor:
İshal, antibiyotiklerin en gereksiz ve en sık yanlış kullanıldığı klinik durumlardan biridir.

DSÖ ve Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA) kılavuzları açıkça şunu söyler:

  • Akut ishallerin çoğu virüse bağlı olduğu için antibiyotik gerekmez.
  • Antibiyotik yalnızca:
    • Ateşli ve kanlı ishal,
    • Şiddetli klinik tablo,
    • Bağışıklığı azalmış hastalar,
    • Shigella, kolera, ağır Campylobacter enfeksiyonları,
    • C. difficile enfeksiyonu
      gibi çok sınırlı sayıda olguda verilmelidir.

Gereksiz antibiyotik:

  • Bağırsak florasını bozar,
  • Antibiyotik ilişkili ishale yol açar,
  • Direnç sorununu derinleştirir.

(IDSA 2017 Gastroenterit Kılavuzu; DSÖ Akut İshal Yönetimi Rehberi)

Antimotiliter İlaçlar (ishal Kesiciler): “Kessin” Diye Verilen Ama Sorun Yaratabilen İlaçlar

Halk arasında çok yaygın kullanılan ishal kesiciler (loperamid gibi), masum gibi görünse de her hastada güvenli değildir.

Çünkü ishal, çoğu zaman vücudun:
➡ toksinleri ve mikroorganizmaları dışarı atma mekanizmasıdır.

Bağırsak hareketini baskılamak:

  • Toksinlerin bağırsakta daha uzun süre kalmasına,
  • Klinik tablonun ağırlaşmasına,
  • Tanının gecikmesine,
  • Toksik megakolon gibi ciddi istenmeyen sonuçlara
    yol açabilir.

Bu nedenle:

  • Ateşli, kanlı, inflamatuvar ishalde ve C. difficile şüphesinde antimotiliter ilaçlar kesinlikle verilmemelidir.
  • IDSA ve PubMed temelli veriler, bu ilaçların seçici ve çok sınırlı kullanımını önermektedir.

(IDSA 2017; DuPont HL, N Engl J Med; PubMed ID: 32598272)

Probiyotikler: Destek Tedavisi Olarak Mantıklı Bir Seçenek

Probiyotikler, özellikle bazı suşlarla, akut ishal süresini kısaltabilir:

  • Lactobacillus rhamnosus GG
  • Saccharomyces boulardii

Bu suşların:

  • Dışkı süresini kısalttığı,
  • Semptom şiddetini azalttığı
    çok sayıda klinik çalışmada gösterilmiştir.

Ancak probiyotik:

  • Rehidratasyonun (kaybedilen sıvıyı yerine koyma) yerine geçmez,
  • Her hastaya otomatik verilmez,
  • Hekim önerisiyle destekleyici olarak kullanılmalıdır.

(PubMed; Cochrane Review; DSÖ destekleyici tedavi önerileri)

Asıl Tedavi: Sıvı ve Elektrolit Desteği

İshal tedavisinin temeli sıvı kaybının yerine konmasıdır:

  • Oral rehidratasyon solüsyonları ilk basamaktır.
  • Şiddetli dehidratasyonda damar yoluyla sıvı gerekir.
  • Beslenme erken dönemde kesilmemelidir; hafif, sindirimi kolay gıdalar tercih edilmelidir.

Sonuç

DSÖ ve IDSA verileri ışığında net bir gerçek var:

  • İshal vakalarının büyük çoğunluğu enfeksiyöz ve özellikle viral kökenlidir.
  • Antibiyotiklerin yeri son derece sınırlıdır ve çoğu zaman gereksizdir.
  • Antimotiliter ilaçlar seçici kullanılmalı; aksi halde tanı atlamaya ve istenmeyen sonuçlara yol açabilir.
  • Tedavinin temeli sıvı desteğidir; probiyotikler ise uygun hastalarda destekleyici olabilir.

İshal, çoğu zaman basit bir tablo gibi görülse de, doğru yönetilmediğinde hem bireysel hem toplumsal düzeyde ciddi sonuçlara yol açabilir. Bilimsel verilerle, akılcı tedaviyle ve gereksiz ilaç kullanımından kaçınarak bu yükü azaltmak mümkündür.

Ishal