Olasılık ve adalet!
İlimlerin tasnifi meselesi Aristoteles’ten beri birçok felsefecinin uğraş alanı olmuştur. Aristoteles ilimleri teorik ve pratik ilimler olarak ikiye ayırır. Aynı planı takip eden İbn-i Sina tasnifi daha ileriye götürür. Tıp bilimi, İbn-i Sina tarafından el ilmü’t-tabî’î olarak doğa ilimleri arasında zikredilmiştir. Modern tasnife göre doğa bilimleri ve sosyal bilimler pozitif bilimler adı altında sınıflandırılmaktadır. Her ikisi de, matematikten farklı olarak tümevarım yöntemini kullanmaktadır ki tümevarım ile ilişkili Hume sorusu dâhil tartışmalı konular bu yazının çerçevesi dışındadır. Esas sorumuz tıp bilimini nerede sınıflayacağımız: Doğa bilimleri içinde mi sosyal bilimler altında mı?
Doğa bilimleri ve sosyal bilimler arasında başlıca fark; doğa bilimlerinde öngörülerin daha sıklıkla olgularla uygun düşmesidir. Sosyal bilimlerde ön koşulların değişme olasılığı daha yüksektir. Bu nedenle çıkarımlarda daha ciddi sapmalar görülebilmektedir. Sosyal bilimciler, bu durumu, araştırma konularının bilinçli ve amaçlı varlıklar olduğu şeklinde yorumlamaktadır.
Sosyal bilimlerin yaptığı çıkarımlar “genellikle” şeklinde ifade edilebilen bir olasılık düzleminde verilmektedir. Hâlbuki doğa bilimleri daha değişmez (consistent) çıkarımlar peşindedir. Tümevarım yöntemlerinin sıkı bir değerlendirmeyle gözden geçirilerek kesin sonuçlara ulaşmayı hedefler. Örneğin, fizikçiler yaptıkları hesaplamayla belirli bir kesinlik hedefler. Buna ulaşılamadığı durumlarda (Schrödinger’in kedisi, vb) bu kesinlikten uzak durum tespit edilerek kesin olmayan olasılıklar evreni tasarlanmıştır. Kimyacılar, yaptıkları hesaplamayla, inceledikleri reaksiyonu kesin bir şekilde öngörmek isterler. Bu mümkün olmadığı zaman, hesaplamalarında fark etmedikleri bir sorun olduğunu düşünerek gerekirse tüm hesaplamaları yenilerler.
Dikkatli bir bakışla; tıp biliminin, en azından günlük klinik pratiği ve tedaviye dair birçok uygulamasının, metodolojik olarak doğa bilimlerinden ziyade sosyal bilimlerle ilişkili olduğu görülecektir. Tabi ki, biyolojik bir sistem olan insan vücuduna dair kullandığımız birçok bilgi doğa bilimlerinde yapılan keşiflerden gelmekte ve günlük pratiği ve araştırmaları, doğa bilimlerinin esasları yönlendirmektedir. Ancak, klinik yaklaşım ve tedaviye dair süreçlerde biraz daha farklı bir yaklaşım söz konusudur. Olasılık ve dışta kalanlar (outliers). Biyolojik sistemlerin çeşitliliğiyle açıklanabilecek bu durum, giderek günlük pratikte kesinlik kavramını ihtiyaç olmaktan çıkarmış gibidir. Bir kimyacının, reaksiyon sonunda beklemediği bir molekül ortaya çıkınca gösterdiği rahatsızlığı, bir tıp araştırmacısı beklenmeyen sonuçlar gördüğünde göstermemektedir.
Bu tezimizi güçlendirmek üzere klinik araştırmalardan bahsetmek açıklayıcı olacaktır. Klinik araştırmalar, ciddi bir klinik öncesi (preklinik) veri üzerine yapılmaktadır. Araştırmacının bu evresi, doğa bilimlerinin esaslarına göre yürütülmekte ve kesinlik ve en ufak ayrıntıya gösterilen titizlik, diğer doğa bilimlerinden farklılık göstermemektedir. Araştırma klinik safhaya geçtikten sonra yaklaşım değişir. Araştırma protokolü ve veri toplama sürecinin kusursuz yürütüldüğü bir çalışma düşünelim. Burada, iyi tasarlanmış bir ilaç veya cihaz üzerinde çalışıldığında dahi, önceden hesaplanan bir performans üzerinden çıkarımlar yapılmaktadır çoğunlukla. Bir antibiyotik ne oranda iyileştiricidir? Bir kemoterapi ajanı ne oranda kür sağlar? Bir kan sulandırıcı ne oranda pıhtı oluşumunu önler? Burada istatistiksel olarak anlamlı ve klinik fayda sağlayacağı tespit edilen ilaç veya cihazlar kullanıma alınır. Hangi mekanizmayla iyileştirir bir kemoterapi ajanı? Bir antihipertansif hangi etkiyle kardiyovasküler ölümü önler? Bunları bilemeyiz. Bunlar hakkında bazı hipotezler öne sürebiliriz ipuçlarından yola çıkarak ancak kesinlik olmayacaktır.
Yakın tarihli bir tartışma buna çok iyi bir örnektir. 2018 yılının aralık ayında Journal of the American Heart Association adlı dergide paklitaksel kaplı balonlarla yapılan periferik anjiyoplastilerin uzun dönemde mortaliteyle ilişkili olduğunu gösteren bir metaanaliz yayınlandı. Yapılan istatistik hayli ileri seviye istatistik yöntemlerini içermekteydi ve birçok itiraza rağmen kimse böyle bir ilişki olmadığını söyleyemiyordu. Lakin tüm nedenli mortalite artışına neden olan bir mekanizma saptanamadı. Daha ilginç olan durum, sonradan yapılan istatistiklerde görüldü. Klinik çalışma verilerinde bu korelasyon saptansa da gerçek dünya veri analizlerinde bu ilişki saptanamadı. Karmaşık bir istatistik tartışmasını pas geçerek sonuca gelirsek, tartışılan cihazların kullanımı hakkında bir sorun olmayacağına hükmedildi. Peki, bir sorun var mıydı? Varsa neydi? Yoksa baştan ne tartıştık? Bunlara kafa yoran olduğunu sanmıyorum ancak tartışmanın metodolojik olarak bir doğa bilimi tartışması olmadığı muhakkak.
Tıp biliminin doğa bilimleri veya sosyal bilimler arasında olması önemli midir? Ne açıdan fark eder? Muhtemelen girişte söylediğimiz ilk farkları nedeniyle. Toplum olarak tıp biliminden bir kesinlik bekliyoruz ancak bu kesinliğe ulaşmak elimizdeki metodolojiyle mümkün değil. Doğa bilimlerinde de Yirminci Yüzyılın ikinci yarısında elde edilen birçok bulgu ile kesinlikten olasılığa doğru bir seyir başladı. Kuantum fiziği bunun en iyi örneklerinden biri. Kuantum fizikçileri de kesinlik arayışını bırakmış gibiler (ama henüz onlar için sosyal bilim metodolojisi kullanma gibi bir değerlendirme mümkün değil).
Tıp biliminde kesinlikten uzak olmak bir sorun mudur? Olasılıklar veya standart sapmanın dışında kalanlar olması önemli mi gerçekten? Bu şekilde yaklaşımlarımızı düzenlemekte ne sorun var? Eğer hekimler tek başlarına pratiklerini sürdürüp hasta-hekim ilişkisi daha sağlıklı bir ortamda kurulabiliyor olsa belki sorun olmaz. Bu tartışma da akademik bir tartışma olma ötesinde bir değer taşımaz. Lakin günümüzde birkaç noktada tıp insanlarından kesinlik bekleniyor ve aksi durumlarda yaptırımlar uygulanması istenebiliyor.
Bunlardan ilki tıp ile adalet kurumlarının karşılaştığı durumlarda oluyor. Bir sosyal bilimcinin mahkeme önünde ne konularla itham edilebileceğini gözünüzde canlandırmaya çalışın. Yanlış ekonomi politikaları nedeniyle yargılanan bir ekonomi bakanı var mıdır? Yatırım bankacıları arasında yanlış kararları (usulsüz değil yanlış) mahkemeye verilen var mıdır? Hangi tarihçi tezlerinden ötürü yasal olarak suçlanabilir (demokratik ülkelerden bahsedersek)? Bu örnekler daha da uzatılabilir. Sosyal bilimciler, hataları nedeniyle yasal yaptırıma muhatap olmazlar. Çünkü bir kesinlik beklenmemektedir sosyal bilimcilerden. Adalet kurumlarında, ideal olarak bir kesinlik aranmaktadır. Birkaç kişinin taramalı tüfekle öldürdüğü kişiyi hangi kurşun öldürdüğünü bilmek ister savcı. Kişinin kendisine önerilen tedaviye ne ölçüde uyduğuna bakmadan tedavinin yanlışlığı hakkında bir suçlama yapılabilir. Belli oranda ölüm riski olan bir ameliyattan sonra hasta yakınları cerrahi hata iddiası ile dava açabilir. Burada, standart sapmalar veya olasılıklardan ziyade dosyanın eksiksiz oluşu veya aydınlatılmış onam formu sizi koruyacaktır. Bu durumda, tıbbi bakım hizmetine bilimsel temelli bir doğa bilimi disiplininden çok hizmet sektöründeki birçok işkolundan farklı muamele edilmediği rahatlıkla görülebilir.
Diğeriyse pandemi döneminde aşikâr hale gelen bir toplumsal algı sayesinde gün yüzüne çıktı: Bilimsel Kurullar. Toplumun bilimsel kurul denince nasıl bir kesinlik beklediğini gördük. Aynı konuda toplumun “muhakkak yapılmalı” önerisi bir süre sonra “temeli olmayan bu şey neden yapıldı” olarak karşımıza çıktı. Her iki durumda da Bilim Kurulu sorumsuz davranmakla suçlandı. Karar verici olmayan bu kurulun hangi alanda sorumlu olduğu tabi başka bir tartışma konusu. Topluma olasılıkları vererek karar vermesini istemek ne kadar doğru? Toplumlar rasyonel olarak mı karar veriyor? Dünyanın en rasyonel toplumlarından biri olan Alman toplumunun İkinci Dünya Savaşı sırasında nerelere sürüklenebildiği hatırlanırsa, toplumlara (veya kitlelere) rasyonel olmak açısından ne kadar güvenilebileceği daha rahat değerlendirilebilir. Buna rağmen, tıp insanları bilimsel olmak ve topluma kesin doğru bilgi aktarmakla yükümlüdürler. Bilim kurulları bu yükümlülüğün kurumsallaşmasıdır adeta. Bilimsel verilerle toplumun karşısına çıkan kurullar sayesinde son yıllarda yeni bir kavramla karşılaştık: İnanmamak. Kişiler, bilimsel verilere inanmamayı tercih edebiliyor. Yanlış anlamayın, karşı çıkmak veya sorgulamak değil, inanmamak. Aşıya veya aşının faydasına inanmayabiliyor. Doktorun verdiği bir tedaviye inanmayabiliyor. Ameliyat kararına inanmayabiliyor. Buna karşın tıp insanları acaba doğa bilimlerine ait ekipmanla mı mücadele ediyor yoksa tatlı söz veya ikna gibi pazarlama araçlarıyla mı?
Bir doğa bilimi olarak sınıfladığımız tıp bilimi ilk darbeyi olasılık teorisinden ikincisini de adalet kurumlarından almış gibi görünüyor. Tıp bir doğa bilimi midir gerçekten?
Prof. Dr. Adil Polat
Ocak 2022
Bağcılar, İstanbul
