Yoğun bakım geceleri insana tıp kitaplarından daha fazla şey öğretir. Monitörde ritmi bozulan bir kalbe, alınmış bir kan gazı örneğindeki giderek düşen bir pH’a veya yükselen bir laktat değerine bakarken, insan yalnızca hastalığı izlemiyor; yaşamın hangi sınırlar ve dengeler içinde mümkün olduğunu da görüyor. Çünkü insan bedeni sonsuz toleransa sahip değildir. Hayat, dar aralıklarda duran bir dengede sürüyor.

Kan gazı bunun en güzel örneklerinden biridir.

Tam saf distile suyun pH’ı 25°C’de 7.0 kabul edilir. Hidrojen iyonu ve Hidroksil iyonu bu durumda eşittir. Bu nötr sayılır. Yani saf distile su bu durumda tam nötr bir sıvıdır. Ancak ısı ve hava teması ile bu denge bozulur. İnsan vücuduna gelirsek; bir insanın yaşayabilmesi için kan pH’ının yaklaşık 7.35 ile 7.45 arasında tutulması gerekir. Yani insan vücudu hafif alkalik ama çok az aralıklarla dengelenen bir durumda yaşamını sürdürür. Bu aralık ilk bakışta size bir teknik laboratuvar verisi gibi görünür. Ancak biraz dikkatli bakıldığında bunun biyokimyasal bir ayrıntıdan çok daha fazlası olduğu anlaşılır. İnsan bedeni, varlığını sürdürebilmek için sürekli bir denge mücadelesi vermektedir. Akciğer her nefeste karbondioksiti ayarlamaya çalışır. Böbrek bikarbonatı düzenler. Hücreler iyon değiştirir. Organizma gece gündüz, fark ettirmeden, bu dengeyi korumaya çalışır.

Aslında tüm vücut fizyolojisinin büyük kısmı bundan ibarettir: Her an kaybolan dengeye karşı verilen mücadele.

İnsan bedeni aşırılığı sevmez. Ağır asidoz (yani pH’ın 7.35 altına düşmesi) hücreyi çökertebilir. Hücre dışına potasyum çıkar. Oksijen kullanımını artırır. Ağır alkaloz(yani pH’ın 7.45’in üzerine çıkması) ise organizmayı huzursuz eder; ritmi bozar, oksijen kullanımını azaltır, zihni bulanıklaştırır. Burada ilginç bir denge daha vardır. Vücut Asidozda iken kan hücrelerindeki hemoglobinin oksijene olan sevgisi azalır ama nefret etmez. Dokulara çabuk harap olmasınlar diye oksijeni rahat ama kontrollü bırakır. Alkalozda ise bu sevgi çok artar. O kadarki oksijeni bırakmak istemez . Ancak yaşamın sürmesi için çok az bırakır. Ama hücreye oksijeni bolca salmaz. Demek ki yaşam yalnızca güç üzerine kurulmamıştır. Yaşam aynı zamanda ölçü üzerine kuruludur.

Tıp tarihi incelendiğinde bunun eski hekimler tarafından farkedildiğni görürüz. Antik dönemde hastalık çoğu zaman “denge kaybı” olarak yorumlanıyordu. Hipokrat ve Galen insan bedenini dört hılt teorisiyle açıklamaya çalıştı: kan, balgam, sarı safra ve kara safra. Bugün bu model bilimsel olarak geçerli değildir. Ancak dikkat çekici olan şudur: İnsanlık çok eski dönemlerden beri sağlığı belirli dengeler ile ilişkilendirmiştir.

Modern tıp bu sezgiyi moleküler düzeye taşıdı. Artık hıltlardan değil: hidrojen iyonundan, bikarbonattan, karbondioksitten, klordan, albüminden, güçlü iyon farkından söz ediyoruz.Ve bu buluşlar sanılğı gibi çok eskilere dayanmaz. 1909 yıllarında ilk defa tanımlanan kavramlar ile başlamıştır.

Zamanla dil ve tanımlamalar değişti. Laboratuvarlar gelişti. Matematik modeller kuruldu. Fakat temel gerçek büyük ölçüde aynı kaldı: Dengeli organizma, Sağlıklı organizmadır.

Stewart yaklaşımı bu dengeyi enson açıklayan önemli bir çabadır. Aslında Stewart’ın bu düşünsel dönüşüm bir anda ortaya çıkmadı. Asit-baz fizyolojisinin modern temelleri 20. yüzyılın başlarında Amerikalı biyokimyacı Lawrence Joseph Henderson ve Danimarkalı hekim-kimyager Karl Albert Hasselbalch ile şekillenmeye başladı. Henderson, Harvard’da çalışırken karbonik asit–bikarbonat tampon sisteminin matematiksel temelini ortaya koydu. Hasselbalch ise bu yaklaşımı klinik pratiğe uyarladı. Böylece Henderson–Hasselbalch denklemi doğdu ve uzun yıllar boyunca asit-baz değerlendirmesinin merkezine yerleşti. Bu yaklaşım özellikle bikarbonat ve karbondioksit ilişkisine dayanıyordu. Hastaya bakılırken temel soru çoğu zaman şuydu: “Bikarbonat yükseldi mi, düştü mü?”

1960’lı yıllara gelindiğinde ise özellikle Danimarka’dan Ole Siggaard-Andersen gibi araştırmacılar asit-baz yorumunu daha klinik hale getirmeye başladı. Siggaard-Andersen, “base excess” kavramını geliştirerek yalnızca bikarbonata bakmanın bazı durumlarda yetersiz kalabileceğini gösterdi. Çünkü ağır yoğun bakım hastalarında, sepsiste veya kompleks metabolik bozukluklarda tek başına bikarbonat her zaman gerçek tabloyu yansıtmıyordu. Böylece asit-baz fizyolojisi giderek daha karmaşık ama aynı zamanda daha derin bir düşünce alanına dönüştü.

Asıl büyük kırılma ise 1980’li yıllarda Kanadalı fizyolog Peter Stewart ile ortaya çıktı. Stewart, klasik yaklaşımın bazı durumlarda olayın gerçek nedenini tam açıklayamadığını düşündü. Ona göre bikarbonattaki değişim çoğu zaman problemin kendisi olmayabilirdi. Altta gelişen başka değişikliklerin sonucu olabilirdi. . Bu nedenle asit-baz dengesine daha derinden bakılması gerektiğini savundu.Hastalarda bu parametrenin yeterli olmadığını düşüyorudu ve Şu soruları soruyordu; “Hastanın bikarbonatı ne oldu?” yerine, “Bu değişikliği doğuran temel kuvvet ne?” diye sormaya başladı.

Klasik yaklaşım çoğu zaman bikarbonata odaklanırken Stewart daha derine indi. “Klor neden arttıyor?”, “Sodyum-klor dengesi neden bozuluyor?”, “Albümin proteinindeki değişim tabloyu gizliyor olabilir mi?”, “Vücudumuzda birçok zayıf ve güçlü iyonlar var. Özellikle Güçlü iyon farkları ve belki de zayıf iyon farkları bu durumu değiştiriyor mu?” diye sordu. Böylece asit-baz dengesine organizmanın görünmeyen tüm fiziksel dengelerinin bir yansıması olarak bakılmasını sağladı.

Bu yaklaşım aslında yalnızca fizyolojik değil, düşünsel bir disiplindir de. Çünkü hayatın birçok alanında görünen sonuçtur; asıl belirleyici olan ise alttaki dengedir.

İnsan ilişkileri de böyledir. Bazen öfke görünür ama altında kırılmışlık vardır. Bazen sessizlik görünür ama altında tükenmişlik vardır. Bazen başarı görünür ama insan içten içe dağılmıştır. Tıpta yalnızca pH değişikliklerindeki bir parametreye bakmanın eksik olması gibi, hayatta da yalnızca görünen davranışa bakmak çoğu zaman yetersizdir. Belki bu yüzden iyi hekimlik yalnızca veri okumak değildir. İyi hekimlik, dengenin nerede bozulduğunu anlayabilme sanatıdır.

Ameliyathanede verilen sıradan bir serum fizyolojik bile bunu gösterir. Uzun yıllar boyunca serum fizyolojik neredeyse “nötr” bir sıvı gibi düşünüldü. Oysa Stewart’a göre, litrelerce verildiğinde klor yükü artar, güçlü iyon farkı düşer ve hiperkloremik metabolik asidoz gelişebilirdi. Aynı sıvı başka bir hastada, örneğin kusma sonrası gelişen hipokloremik metabolik alkalozda tedavinin kendisi olabilirdi.

Demek ki doğru ve yanlış çoğu zaman mutlak değildir. Zaman, bağlam, miktar ve ihtiyaç belirleyicidir. Belki yaşamın kendisi de böyledir. Bazı insanlar fazla yük taşıdığı için çöker. Bazıları ise tamamen amaçsız kaldığı için dağılır. Fazla öfke insanı yakabilir; fakat tamamen tepkisizleşmek de insanı hayattan koparabilir. Organizma nasıl sürekli asitte veya sürekli alkalide yaşayamazsa, insan ruhu da sürekli uçlarda yaşayamaz.

İnsan vücudundaki ph dengesi ve bedenin tümü dikkatle incelendiğinde şu gerçek yavaş yavaş görünür hale gelir: Evren kaos üzerine değil, ölçü üzerine kuruludur. Kalbin ritmi, nöronun elektriksel iletisi, hücre zarındaki iyon geçişleri, akciğerin karbondioksit ayarı… Hepsi belirli sınırlar içinde çalışır. Hayat, rastgelelikten çok dengeye benzer.

Bu nedenle bazı kavramlar yalnızca dini veya felsefi değil, aynı zamanda biyolojik anlam da taşır. Kur’an’da geçen “mizan” kavramı bunlardan biridir. Mizan yalnızca tartı anlamına gelmez; ölçü, denge ve düzen anlamına gelir. Rahman Suresi’nde geçen: “Göğü yükseltti ve mizanı koydu.” ifadesi çoğu zaman kozmolojik bir düzen olarak okunur. Fakat insan bedeni de o düzenin küçük bir yansıması gibidir. Çünkü organizma da sürekli bir ölçü içinde yaşamaya çalışır. Sodyumun birkaç milimol değişmesi bilinç durumunu etkileyebilir. Potasyumdaki küçük kaymalar ölümcül aritmilere neden olabilir. pH’ın birkaç ondalık oynaması bile enzim sistemlerini bozabilir. İnsan, aslında hassas ayarlar üzerinde yaşayan bir varlıktır.

Belki de bu yüzden İslam düşüncesindeki “vasat” kavramı çok daha derin bir anlam taşır. Günlük dilde vasat bazen sıradanlık gibi anlaşılır. Oysa klasik düşüncede vasat, ortalama olmak değil; aşırılığın iki ucundan korunmuş olma halidir. Yani denge. Kur’an’daki: “Ve böylece sizi vasat bir ümmet kıldık…” ifadesi bu nedenle yalnızca toplumsal bir tanım değildir. Aynı zamanda insanın nasıl yaşaması gerektiğine dair bir ölçüdür. Çünkü aşırılık insanı bozar. Bu bazen öfkenin aşırılığıdır, bazen hırsın aşırılığıdır ve bazen korkunun, bazen de kontrol arzusunun.

Aslında fizyoloji de tam olarak bunu söyler: Organizmada aşırılıkları uzun süre taşıyamaz.

Tasavvuf geleneğinde buna “itidal” denir. İtidal, duyguların yok edilmesi değildir; onların yerli yerine oturmasıdır. Öfkenin tamamen silinmesi değil, gerektiği kadar var olmasıdır. Cesaretin anlamı da burada ortaya çıkar. Aristoteles’in “altın orta” anlayışında olduğu gibi erdem çoğu zaman iki aşırılığın arasındaki dengedir. Korkaklık ile deliliğin arasındaki çizgiye cesaret denmesi tesadüf değildir.

İnsan bedeni de benzer şekilde çalışır. Kortizol gerektiğinde hayat kurtarır; fakat sürekli yüksek kaldığında organizmayı yıpratır. Sempatik sistem tehlike anında yaşatır; fakat sürekli aktif kalırsa hipertansiyon, anksiyete ve tükenmişlik üretir. İnsülin yaşam için gereklidir; fakat denge bozulduğunda aynı sistem hastalığın parçasına dönüşebilir.

Yani biyoloji bize sürekli aynı şeyi öğretmektedir: Her güç( her ne kadar güçlü olursa olsun), ölçüsünü kaybettiğinde zarar vermeye başlar.

Eski hekimlerin yaşam tarzına bu kadar önem vermesi tesadüf değildir. İbn Sina yalnızca hastalığı değil; uykuyu, beslenmeyi, hareketi, duyguları ve çevreyi birlikte değerlendiriyordu. Çünkü insan parçalanmış bir organizma değildir. Modern tıp bugün bunu başka kelimelerle anlatıyor: homeostaz, nörohormonal denge, otonom sistem regülasyonu, inflamatuvar yanıt. Kelimeler değişti ama hakikat büyük ölçüde aynı kaldı: İnsan dengeyle yaşar.

Yoğun bakımda çalışan bir hekim bunu çok net görür. Organizma bazen ölüm yaklaşırken bile dengeyi korumaya çalışır. Sepsiste akciğer daha hızlı soluyarak pH’ı ayarlamaya çalışır. Böbrek bikarbonatı tutar veya atar. Hücreler iyon değiştirir. İnsan bedeni son ana kadar ölçüyü kaybetmemek için mücadele eder. Belki insan ruhu da bundan çok farklı değildir.

Bazı insanlar bilgi eksikliğinden değil, denge eksikliğinden yorulur. Bazıları başarısızlıktan değil, sürekli yarışmaktan tükenir. Modern insanın en büyük problemlerinden biri de budur: Sürekli “daha fazlası” üzerine kurulmuş bir hayat yaşamak. Daha fazla hız, daha fazla görünürlük, daha fazla başarı… Fakat organizma sürekli yük altında kalınca nasıl bozuluyorsa, ruh da sürekli baskı altında kaldığında yavaş yavaş dengesini kaybeder.

Belki bu yüzden iyi hekimlik yalnızca hastalığı düzeltmek değildir. İyi hekimlik bazen organizmanın yeniden kendi ölçüsüne dönebilmesine yardım etmektir. Ve belki iyi bir hayatın sırrı da burada saklıdır: İnsanın ne aşırı hırsa kapılması ne de hayattan tamamen vazgeçmesi…Ne kendini herkesten üstün görmesi ne de kendini değersiz sanması…Çünkü hayat, uçlarda kısa süreli insana daha sevimli gelebilir. Ama uzun süre de denge bozulur. İyi hayat ancak yalnızca dengede sürdürülebilir.

Modern çağın insanı belki tarihte hiç olmadığı kadar konfor içinde yaşıyor; fakat aynı zamanda hiç olmadığı kadar dengesiz yaşıyor. Teknoloji hızlandı, iletişim arttı, bilgi çoğaldı. İnsan bedeni ise hâlâ binlerce yıl önceki fizyolojik sınırlarıyla yaşamaya devam ediyor. Sorun da burada başlıyor. Çünkü organizma sürekli alarm halinde yaşamak için tasarlanmadı.

Bugün birçok insan fark etmeden kronik sempatik aktivasyon içinde yaşıyor. Sürekli bildirimler, sürekli rekabet, sürekli yetişme duygusu… Zihin dinlenmeden çalışıyor. Organizma gerçek bir tehlike olmadan da savaş modunda kalıyor. Kortizol yükseliyor, uyku bozuluyor, kalp hızı artıyor, inflamasyon kronikleşiyor. Modern insanın hastalıkları biraz da bu yüzden değişmeye başladı: tükenmişlik, anksiyete, hipertansiyon, uykusuzluk, kronik yorgunluk, panik atak bozukluğu.

Beden aslında yüksek sesle yardım çağrısı yapıyor: “Bu yük fizyolojik değil.”

Yoğun bakımda çalışan bir hekim zamanla şunu fark eder: İnsan yalnızca enfeksiyonlardan veya travmalardan hastalanmaz. İnsan bazen kendi hızlı yaşam meşguliyetinden hastalanır. Kendi öfkesinden, kendi hırsından, kendi korkularından da hastalanır. Çünkü ruhun taşıdığı yük bir noktadan sonra bedene çevrilir.

Asit-baz dengesi işte burada yeniden karşımıza çıkar. Organizma ağır asidoza girdiğinde akciğer daha hızlı çalışır. Böbrek bikarbonatı ayarlamaya uğraşır. Hücreler dengeyi koruyabilmek için sürekli enerji harcar. Fakat bir noktadan sonra kompansasyon tükenir. Hayat tükenir. İşte yoğun bakımın en ağır gerçeği budur: Her sistemin bir sınırı vardır.

Belki insan ruhununda da sistemin bir sınırı vardır. Bazı insanlar yıllarca güçlü görünmeye çalışır. Sürekli ayakta kalmaya, sürekli üretmeye, sürekli kontrol etmeye uğraşır. Fakat organizma gibi ruh da sonsuz rezervle yaratılmamıştır. Sürekli bastırılmış öfke, sürekli ertelenmiş yorgunluk ve sürekli taşınan kaygı bir süre sonra iç dengeyi bozmaya başlar.

Bu nedenle modern insanın en büyük yanılsamalarından biri “tam kontrol” fikridir. Oysa yoğun bakım insana her gün bunun tersini öğretir. Aynı yaşta, benzer laboratuvar değerlerine sahip iki hastadan biri toparlarken diğeri kaybedilebilir. En doğru ventilasyon ayarı yapılır, en doğru antibiyotik başlanır, en doğru sıvı verilir; yine de organizma geri dönmeyebilir.

İşte burada hekim, bilimin gücüyle insanın sınırlılığı arasındaki çizgiyi görmeye başlar. Bu çizgiyi gören hekimler genellikle zamanla değişir. Daha az kibirli konuşurlar. Daha dikkatli karar verirler. Çünkü monitörde gördükleri her düzelmenin yalnızca kendi bilgileriyle olmadığını hissederler. Yoğun bakım, insana çoğu zaman akademik makalelerin öğretemediği bir tevazu öğretir.

Asit-baz dengesi bu yüzden yalnızca biyokimya değildir. O, insanın varoluşuna dair sessiz bir metafordur. Fazla asit organizmayı yakar; fazla alkali ise gerçeklikten koparır. Sürekli savaş hali bedeni tüketir; tamamen vazgeçmek ise sistemi çökertebilir. Organizma nasıl hassas bir aralıkta yaşayabiliyorsa, insan ruhu da ancak belirli bir iç dengede sağlıklı kalabilir.

Bu nedenle iyi yaşam yalnızca güçlü olmak değildir. Sürekli hızlı yaşamak da değildir. Bazen durabilmek, bazen yavaşlayabilmek, bazen yük azaltabilmek de yaşamın parçasıdır. Homeostaz yalnızca hücrelerin işi değildir; insanın hayatıyla kurduğu ilişkinin de temelidir.

Belki iyi hekimlik de tam burada başlar: laboratuvar değerlerini düzeltmeye çalışmakla birlikte insanın bozulan dengesini anlayabilmekle.

Ve belki insan olgunlaştıkça şu gerçeği daha net fark edecek:

Hayatın sırrı mutlak güç değildir.
Mutlak kontrol de değildir.

Hayatın sırrı, bozulmadan kalabilmektir.
Dengeyi kaybetmeden yaşayabilmektir.