Bitmeyen Tartışma: Retrospektif Çalışmalar için Etik Kurul Onayı Gerekir mi?

Türkiye’de klinik çalışmalar ile ilgili düzenleme anayasadan başlayarak ilgili kanun, yönetmelikler ve diğer mevzuat ile düzenlenmiştir. Özellikle ilaç, cihaz, kök hücre ve GETAT çalışmalarıyla ilgili titizlikle hazırlanmış yönetmelikler mevcut olup etik kurul değerlendirme ve yasal izin süreçleri çok ayrıntılı bir şekilde belirlenmiştir. Bu işlemlerden bazıları (ilaç, cihaz) Türkiye İlaç ve tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK)tarafından, bir kısmı ise Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü (SHGM) tarafından yürütülür.

Tıp alanında yapılan araştırmaların önemli bir kısmı uzmanlık tezleri ve diğer büyük çoğunluk akademik çalışmalar (investigator initiated) olarak tanımlanabilecek gruptadır.Klinik araştırma denince geniş bir grup bilimsel çalışma şekli akla gelmelidir. Ancak, terim olarak klinik araştırma, girişimsel çalışmaları ifade eden bir terimdir. Haliyle, bu çalışmaların yüksek maliyeti vardır. Bu nedenle, tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de büyük klinik araştırmalar ancak destekleyici veya belirli fonlar sayesinde yapılabilmektedir. Hâlbuki günlük pratikte, klinik akademisyenlerin büyük bir kısmı araştırmalarını çalıştıkları hastane ölçeğinde, mümkünse döner sermaye desteğiyle tamamlar. Mali destek bulmanın bu kadar zor olduğu ortamda araştırma yapmanın en kolay yolu retrospektif çalışmalardır. Uzmanlık tezleri ise, genellikleklinik araştırma süreçlerine yeterince hâkim olmayan asistanlar için bir kâbusa dönmektedir. Çok nadir durumlarda merakla tez yapan bir asistana rastlamak mümkündür. Hatta çoğu asistanın kendi tezlerini dahi merak etmediklerini söylemek çok abartı olmayacaktır.

Akademik yükseltmelere esas olan bilimsel makale süreçlerinde, editör kurulları bu belirsizlik zorlamaktadır. Tıp Dergileri Editörleri Uluslararası Komitesi (ICMJE) tarafından yayınlanan tavsiyelerde, editörler yazıların etik değerlendirilmesinden sorumlu tutulmaktadır. Yönetmelikle düzenlenen çalışmalar için durum aşikar olduğu halde retrospektif çalışmalar gibi kesin kuralların yazılı olmadığı durumlarda ancak içtihatlar ile yol alınabilmektedir. Giderek artan sorunlara karşı nasıl bir yol izlemek gerektiği tartışmalıdır. Araştırmacılar ve akademik yükseltme başvurusunda bulunanlar açısından, etik kurullar bir engel olarak görülmekte ve araştırıcının hali hazırda zorlandığı süreçleri daha da zorlaştıran, bir nevi araştırmacıya işkence eden engizisyon komiteleri olarak tasavvur edildiğini söylemek abartılı değildir. Ülkemizdeki etik kurul başkanlarının, başvuranlar tarafından sürekli tehdit edildiği veya hakaretlere maruz kaldığı hepimize malumdur. Acaba sorun nedir ve nasıl bir yol izlenmelidir? Sorunu rasyonel bir zeminde ele almadan, sadece şikâyetleri dindirecek veya üstten bakan bir tavırla araştırmacıları baskılayacak şekilde yaklaşmanın kimseye faydası yoktur. Yapılacak düzenlemelerin bir amaca hizmet etmesi ve bir fayda sağlaması elzemdir. Aksi takdirde, araştırmacıların şikâyetleridoğrulanmış olur. Gereksiz bürokrasinin kimseye faydası yoktur.

Sorun nedir?

Ülkemizin bilimsel araştırmalara yön veren TÜBİTAK ve YÖK gibi kurumlarının öncülüğünde ve ulusal politikalardoğrultusunda, ülkemizin geleceğinin araştırma ve geliştirme (Ar-Ge) süreçlerinin arttırılması ve daha nitelikli hale getirilmesinden geçtiği tüm kamuoyunca kabul edilen bir görüştür. Bu amaçla, yakın bir tarihte üniversiteler, araştırma performanslarına göre sınıflandırılmış ve üst sırada yer alan üniversitelere beklentiyle paralel olarak bazı avantajlar getirilmiştir. Sağlık alanı, ülkemizin Ar-Ge çalışmalarına en çok ihtiyaç duyduğu alanların başında gelmektedir. Çünkü giderek artan sağlık harcamalarında ithalat kalemleri ülke bütçesini giderek daha fazla zorlamaktadır. İlaç sektöründe, ülkemizde üretim yapılmasına dair teşvikler ile bazı gelişmeler sağlanmışsa da hala orijinal molekül üretiminden uzak noktadayız. Yakın tarihte yeni açılan Faz-I merkezlerinin de katılımıyla bu alanda önümüzdeki yıllarda belirli sonuçlar beklenebilir. Ancak cihaz alanı hala çok hareketsiz görünmektedir. Sponsor desteğinde yapılan klinik araştırmalarda belirli bir hacim sağlanmış ve ülkemizde sektörün nitelikli bir işgücüne sahip olmasıyla sadece ulusal değil uluslararası alanda da üst düzey performans gösterdiği bir noktaya doğru ilerlediğini görmekteyiz. Bu alanda, özellikle üniversite etik kurullarının, ilgili yükü taşıdığı görülmektedir. Ne yazık ki, SBÜ bünyesinde yer alan eğitim ve araştırma hastaneleri, yüksek hasta potansiyelleri oranında klinik araştırma çekememektedir. Bu hastanelerin etik kurullarının da üniversite etik kurulları kadar performans gösteremediğini kabul etmemiz gerekir.

Üniversite hastaneleri de dahil olmak üzere, eğitim araştırma hastanesi araştırmacılarının büyük oranda retrospektif çalışmalar yaptığı, ülkemizden yapılan klinik araştırmaların ve ulusal dergilerimizin yayınlarının incelemesinde görülebilir. Retrospektif çalışmaların, en azından kısa-orta dönemde büyük ağırlık taşımaya devam edeceğini öngörebiliriz. O halde, araştırmacıların retrospektif çalışmalarda izleyecekleri kuralların açıkça ortaya konması, belirsizliklerin ortadan kaldırılması gerekmektedir. Bu belirsizliklere, birkaç yanlış anlamayı eklemek gerekir. Bunlar:

• Hastalara bir şey yapmayacağız!

• Girişimsel değil!

• Sadece dosya taraması yapacağız!

• Yeni bir şey yok ki bu çalışmada!

• Hastaya zarar verecek bir şey yok!

Liste uzatılabilir. Sonuçta, bu itirazların tıkandığı bir iki noktaya temas etmek zorundayız. Öncelikle, yeni bir şey yoksa o çalışmanın yapılma rasyonelinin ortadan kalkacağının bilincinde olmalı ve “yeni bir şey” peşinde koşmalıyız tüm gücümüzle. Bu gereklilik, araştırma etiğinde “equipose” olarak adlandırılır fakat burada daha ayrıntıya girip konudan uzaklaşmayalım. Kısaca, üzerinde tartışılacak bir konu veya araştırma yapmayı gerektirecek bir soru sorulmalı diyerek özetleyebiliriz. Retrospektif çalışmalardan esas muradımız, ülkemiz ile ilgili sağlık verilerinin ortaya konması olmalıdır. Birçok alanda, ülkemize ait insidans veya prevelans veya işlem-sonuç verilerini (en azından nitelikli verileri) bulmak bile her branşta mümkün değildir.

Gelelim esas tartışmalı noktaya. “Sadece dosya taraması yapmak” meselesine yani. Öncelikle, başta Helsinki beyannamesi olarak bildiğimiz uluslararası kılavuzlara (ki bunları İKU-iyi klinik uygulamalar-olarak adlandırabiliriz) ve ulusal mevzuatımıza göre, hasta verisi hastaya ait bir bilgidir. Bu veri, ondan habersiz (izinsiz) kullanılamaz. Dolayısıyla diğer girişimsel durumlarda olduğu gibi hasta verisi aydınlatılmış onam imzalatılmasını ve dolayısıyla bir etik kurul değerlendirmesini şart koşar prensip olarak. Amerika Birleşik Devletleri’nde, klinik araştırmalar ile ilgili etik kurul (IRB) gerekliliklerine dair istisnalar federal kanun ile düzenlenmiştir (45CFR46-Federal kanun 46.104 maddesi ile 2018 yılından itibaren geçerli istisnalar düzenlenmektedir.)Ayrıntılı bir şekilde hangi çalışmaların etik değerlendirmeden istisna olacağını belirten ilgili düzenlemenin esası, veri kaynağı gönüllünün kimliğinin kesinlikle belli olmamasıdır. Dolayısıyla, benzer bir yorum yapmamız gerekirse bu yorumu Kişisel Verileri Koruma Kanunu (KVKK) ve buna dayanan yönetmeliğe göre düzenlenebilir. Bunun için, verinin anonimleştirilmesi gerekmektedir. Mevzuatımız, veri anonimleştirilmesinin ne olduğunu ve nasıl yapılacağını tanımlamıştır. 

O zaman sorun kalmadığını düşünüyorsanız yanılıyorsunuz. Bugün, kurumlarımızın neredeyse hiçbirinde, mevzuata göre tanımlanmış bir veri güvenliği sorumlusu yok ki sıra diğer konulara gelsin. Konu hastaneler olunca, bu işi yapmasını bekleyeceğimiz birim olan “Bilgi İşlem Birimleri” birçok sorunla boğuşmaktalar ve bildiğim kadarıyla, veri güvenliği konusu bu konular içinde ilk sıralarda değil. Verilerin anonimleştirilmesi konusunu bilen bilgi işlem çalışanı bulmanın da zor olacağını tahmin ediyorum. Bu durumda, Amerikan örneğine benzer şekilde hastane verisi içinden anonim verileri alarak (verileri anonimleştirerek) etik değerlendirmeye tabi tutmadan bir araştırma yapmak pratikolarak mümkün değildir. 

Ne Yapacağız Şimdi?

Öncelikle görevin Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’ne düştüğü aşikar. Burada yapılacak düzenlemelere temel olabilecek bir taslak kılavuz 2021 yılında Aralık ayında Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından yayınlandı. Bu taslak ilaç endüstrisine yönelik olup ilaç ve biyolojik ürünler ile ilgili gerçek dünya verilerinin kullanılmasına dair bir taslak olarak tarafların görüşüne sunuldu. Çok uzun olmayan taslak, mevcut hasta verilerinin hangi koşullarda kullanılabileceğine dair bir dizi öneri içermektedir. Önerilerin temelinde veri kalitesi ve verilerin denetlemeye açık olması yatmaktadır. Bu taslağı esas alan bir yönetmelik ile retrospektif çalışmalar hakkında bir düzenleme yapılabilir. 

Daha öncelikli bir önlem ise TİTCK tarafından çalışılan bir konudur. Burada, klinik araştırma yapılabilmesi için İKU sertifikasyonu mecburiyeti getirilecektir. Mevcut mevzuatımız, hayvan deneylerinde benzer bir sertifikasyonu tüm araştırmacılar için mecbur tutmaktadır. Bu alanda, araştırmacıların daha bilinçli olmasını bu sertifikasyona borçlu olduğumuz tabidir. Benzer bir sertifikalandırma gerekliliği klinik araştırmalar için ivedi olarak getirilmelidir. Araştırmacıların, bilimsel araştırma gerekliliklerine uygun çalışma tasarlamaları sorunları azaltacaktır. 

Uzmanlık eğitiminde ise ciddi bir karar verilmesi gerekiyor. Mevcut durumda, uzmanlık eğitimi doktora eşdeğeri sayıldığı için asistanların tez hazırlamaları mecbur tutulmaktadır. Ülkemizde uzmanlık tezlerinin, ciddi bir doktora tezi gerekliliğini ne kadar yerine getirdiği sorusu menfi yanıtlanırken, ne kadar düzeltilebilir sorusuna giderek daha karamsar yanıtlar verilebileceğini düşünüyorum. Burada asistanların pek fazla sorumluluğu olduğunu düşünmüyorum. Nihayetinde, kişiler bilmedikleri şeylerden sorumlu tutulamaz. Bizler, eğiticiler olarak, bunları öğretmediğimiz için ilk eleştiriyi kendimize yöneltmek zorundayız. Mevcut asistan eğitimiyle sadece tıp doktoru unvanı verilmesi ve doktora eğitiminin (ve dolayısıyla tez yazılmasının) isteğe bağlı olması daha nitelikli tezler üretilmesine yardımcı olacaktır. Yakın zamanda, YÖK, tıp fakültesi öğrencilerine tıp eğitimiyle beraber sürdürecekleri ve toplamı 8 yılda tamamlanacak bir programla tıp eğitimiyle beraber doktora programını tamamlama imkânı vermiştir Bu çözüm de bir dereye kadar doktora eğitimi ihtiyacını çözebilir. Ancak, bu süreçten hangisayıda öğrenci yetişebileceği sorusu cevaplanmalıdır. Zaten ağır bir eğitim olan tıp eğitimi yanı sıra doktora programını tamamlayabilecek yeterli sayıda öğrenci olabileceği şüphelidir. Öğrencilere lisans veya doktora eğitiminden önce, lise döneminde temel mantık dersleri verilmeli, doktora programlarında nitelik ön planda tutulmalıdır.

Tüm bu düzenlemeleri tamamlayıcı son bir nokta daha açıklıkla belirlenmelidir: Etik değerlendirme yanında kurum izin süreci. Bu sürecin nasıl yürütülmesi gerektiği tanımlanmalıdır. İl sağlık müdürlükleri, başkanlıklar veya hastaneler bünyesinde işletilecek Ar-Ge birimleriyle(üniversitelerde ise Rektörlükler veya başhekimlikler üzerinden) bu süreçler yönetilebilir. Önemli olan, iyi tanımlanmış bir izin sürecinin belirlenmesi ve işletilmesidir. Hali hazırda, araştırma yapacak kişilerin etik kurul değerlendirmeleri sonrasında hangi birimi (veya kurumu) muhatap alacakları, raporlamaları nasıl yapacakları ve dosyalama süreçleri belirsizdir. Bu durumla ilgili sorunlar pandemi döneminde zirve yapmış ve birçok araştırmacı kontrolsüz şekilde ve çoğunlukla yanlış metodolojiyle yaptıkları yayınlarla kafa karışıklığını daha da artırmaktan başka bilimsel değeri olmayan birçok yayın yapmışlardır. Bu süreçleri yönetmek için, hiç de uygun olmayan şekilde getirilen etik kurul öncesi Bakanlık kayıt süreci yerine, bu kurum izinlerinin düzgün şekilde işletilmesi sorunları kolaylıkla çözebilirdi. Pandemi dönemi yapılan yayınlarla ilgili sorunlar, bize hastanelerimizden yapılan yayınların niteliksizliği hakkında bir uyarı olarak alınmalı, gerekli önlemler alınmalıdır.

Son Söz

Retrospektif çalışmalar için etik değerlendirmeye gereklidir. Bu gerekliliği daha büyük bir kavramsal çerçeve içinde görürsek gereklilikleri anlamamız da daha kolay olacaktır. Bilimsel araştırma süreçleri, nitelikli bir gelecek kurmamız için en temel gerekliliklerin başındadır. Nitelikli araştırma ancak nitelikli araştırmacılar ile mümkündür. Yapacağımız düzenlemelerin esasını, geleceğimiz kuracak nitelikli araştırmacı yetiştirilmesi ve bu araştırmacıların verimli çalışmalarına imkân sağlayacak şekilde belirlemek zorundayız. Gereksiz bürokrasi üretmekten kaçınarak, etik gerekliliklerden ödün vermeden, nitelikli araştırma süreçlerini ve bilgi üretimini sağlamak yapılacaklar listemizdeki en önemli işi oluşturuyor.

Prof. Dr. Adil Polat

Şubat 2022

Bağcılar