Gelişmiş ülkelerde dudak ve damak yarığı tedavi süreçleri, en iyi sonuçların elde edilmesi amacıyla çok disiplinli bir yaklaşımla yürütülür. Bu süreç; nazoalveoler şekillendirme (cerrahi öncesi ortodonti), erken çocukluk döneminde ses ve burun ucu için çok aşamalı cerrahi girişimler, konuşma terapisi, kemik greftlemeleri, diş restorasyonları, ortognatik cerrahi ve estetik rinoplastiyi içerebilir.
İleri yaşta başvuran vakalarda dudak ve/veya damak onarımı sık gerçekleştirilen bir ameliyat olmasa da sağlık hizmetlerine erişimin kısıtlı olduğu ülkelerde yürütülen yardım faaliyetleri sırasında bu tür vakalarla karşılaşılabilmektedir. Bu hasta, tam damak yarığının primer onarımı gerçekleştirildiğinde 68 yaşındaydı. Bildirildiği kadarıyla, bu yaşta primer damak yarığı onarımı yapılan dünyadaki en ileri yaştaki hastadır.
Genellikle Afrika başta olmak üzere çeşitli ülkelerde dudak-damak yarığı onarımı ve yanık kontraktürlerinin açılması amacıyla plastik cerrahi kampları düzenliyoruz. Bu operasyonları genellikle T.C. Sağlık Bakanlığı ve/veya TİKA’nın (Türk İşbirliği ve Koordinasyon Ajansı Başkanlığı) desteğiyle ya da kâr amacı gütmeyen derneklerin, vakıfların (Hayat Vakfı, YYD [Yeryüzü Doktorları Derneği], Islamic Help Türkiye ve Simply Aid UK) ve bireysel sponsorların katkılarıyla organize ediyoruz.
Tüm hastalar ücretsiz olarak tedavi edilir. Etik nedenlerle bu makalede hastanelerin veya ülkelerin adları açıklanmadı. Hastanın tıbbi kayıtları saklanmaktadır. Hastadan kendi ana dilinde bilgilendirilmiş onam alındı.
Vaka Sunumu
Hasta, iki taraflı dudak yarığı ve tam damak yarığı bulunan 68 yaşında bir erkekti. Dudak yarığı çocukluk döneminde onarılmış olduğundan, uzun dönem sonuçları estetik açıdan çok tatmin edici olmasa da kabul edilebilir düzeyde bir üst dudak bütünlüğü vardı. Ancak tam damak yarığına daha önce herhangi bir müdahalede bulunulmamıştı.
Hastanın tam damak yarığının onarımında Veau-Wardill-Kilner tekniği uygulandı. Yarığın alveol kemiği bölgesindeki en ön kısmı olduğu gibi bırakıldı.
Sağlık hizmetlerine erişimin ve cerrahi olanakların sınırlı olduğu bölgelerde geç başvuran hastaların dudak ve damak yarığı onarımlarında alışılagelmiş yaklaşımların dışında yöntemler uygulanabilir. Bu nedenle bu tür durumlarda cerrahi dudak yarığı onarımında mükemmel sonuçların elde edilmesini tartışmak güçtür.
Geç başvuran hastalar cerrahi açıdan çok daha büyük zorluklar oluşturur. İleri yaştaki hastalarda yarığın boyutu ve yapısı büyük farklılık gösterebildiğinden, mevcut kaynakların en verimli biçimde kullanılması ve en iyi sonuca ulaşılması amacıyla gerçekleştirilen cerrahi girişimler oldukça güç olabilir.
Bu ameliyatlar çoğunlukla söz konusu ülkelerde faaliyet gösteren sivil toplum kuruluşlarının düzenlediği cerrahi kamplarda gerçekleştirildiğinden, daha sonraki dönemlerde revizyon cerrahisi planlama olanağı da her zaman bulunamayabilir.
İleri Yaşlı Hastalarda Damak Onarımının Cerrahi Avantajları
Dikişleri tutma direnci daha yüksek, iyi gelişmiş ve olgun dokuların daha kolay tutulması ve diseke edilmesi sayesinde yarığın bütün olarak onarılması mümkün olabilir.
Konuşmanın düzelme olasılığı çok düşük olduğundan radikal bir geri itme manevrasına ihtiyaç duyulmayabilir. Bu durum ameliyat sonrası hava yolu tıkanıklığı riskinin daha düşük olduğu bir cerrahi yaklaşımı mümkün kılabilir.
İleri yaş gruplarında üst çene (maksiller) gelişim geriliği önemli bir endişe oluşturmaz.
Büyük bir vomer flebinin kullanılması sert damağın kapatılmasını kolaylaştırabilir.
Hastaların beklentileri daha gerçekçi olabildiğinden cerrahi sonuçların beklentileri karşılama olasılığı daha yüksek olabilir.
İleri Yaşlı Hastalarda Damak Onarımının Cerrahi Dezavantajları
Erişkinlerde veya adölesanlarda yarığın boyutları, üç boyutlu olarak değerlendirildiğinde, bebeklere kıyasla çok daha büyüktür. Dokular daha kalın ve daha serttir. Bu durum yeterli kapanmayı sağlamak için daha geniş ve dikkatli bir yumuşak doku diseksiyonu gerektirir.
Erişkinlerde fibrozise bağlı olarak dokuların esnekliği azalabilir. Diseksiyon ve flep ilerletmedeki güçlükler nedeniyle deformitenin düzeltilmesi daha zor olabilir.
Kapsamlı diseksiyon nedeniyle ameliyat sonrası ödem riski bebeklere kıyasla daha belirgin olabilir.
Damağın çok geç kapatılmasının dil ve konuşma bozukluklarını düzeltmesi beklenmez.
Geniş açıklıkların kapatılması sırasında yara ayrışması (dehisans), oronazal fistül gelişmesi veya ağız ile burun arasında açıklık kalması olası komplikasyonlar arasında değerlendirilmelidir.
Sonuç
Sunulan bu 68 yaşındaki erkek hastanın hikâyesi, insan hayatındaki zamanın ve imkânsızlığın en somut trajedisidir. Dudak yarığı çocukluğunda bir şekilde onarılmış, ancak damak yarığı olduğu gibi bırakılmış olan bu yaşlı adam, ameliyat masasına yatmadan hemen önce bize şunu sordu: "Sesim ameliyattan sonra düzelecek mi?" Cerrahi bir merakın ötesinde bu soru, 68 yıldır zihninde taşıdığı bir umudun, yani bir inancın ifadesiydi. O tek cümlelik soru ruhumuzda derin bir yara açtı.
Ancak tıbbın soğuk gerçeği apaçıktır: Beynin konuşma merkezini ve ses tellerini doğru fonetik kalıplarla geliştirebilmesi için damak onarımı çocuk 9-18 aylıkken yapılmalıdır. Dokulardaki patolojiyi düzeltmek mümkün olsa da öğrenilmiş ve kemikleşmiş bir konuşma alışkanlığını ve telafisi imkânsız hale getirilmiş bir geçmişi tersine çevirmek imkansızdır. O an hissettiğimiz çaresizlik, cerrahi bir başarısızlıktan değil, coğrafyanın insana biçtiği zamanaşımı cezasından kaynaklanıyordu.
Not: İsteğiniz doğrultusunda son paragrafın içeriğine ve anlatımına müdahale etmedim. Bu nedenle oradaki “9-18”, “hale”, “imkansızdır” ve tıbbi anlatımla ilgili önceki uyarılar da bilinçli olarak aynen bırakıldı.
