Tıbbın çocuğu keşfetmesinin hikâyesi…
Bugün bir çocuk kliniğinin kapısından içeri girdiğinizde, daha ilk anda yetişkinler için tasarlanmış bir dünyadan çıktığınızı anlarsınız. Duvarlarda hayvanlar, yıldızlar, çizgi kahramanlar vardır. Muayene masasının yanında birkaç oyuncak, bir köşede çocuk kitapları bulunabilir. Tansiyon aletinin manşonu küçüktür. Tartının üzerinde sevimli bir hayvan resmi vardır. Hekim bazen muayeneye başlamadan önce stetoskopunu çocuğun eline verir. Önce oyuncak ayının kalbi dinlenir, sonra sıra kendisine gelir.
Bütün bunlar bize o kadar doğal görünür ki tıbbın çocuğa her zaman böyle baktığını sanırız. Oysa gerçek öyle değildir.
Tıp tarihinin çok uzun bir döneminde çocuk, kendine özgü fizyolojisi, psikolojisi ve hastalıkları olan ayrı bir bireyden çok, henüz büyümemiş bir insan, başka bir ifadeyle “küçük bir yetişkin” olarak görüldü. Belki de pediatrinin gerçek doğum tarihi, tıbbın şu gerçeği fark ettiği gündür: “Çocuk, yetişkinin küçüğü değildir.”
Aslında mesele tıptan önce toplumun çocuğa bakışıyla başlıyor.
Bugün çocukluk, yaşamın kendine özgü, korunması gereken bir dönemi olarak kabul ediliyor. Çocuğun eğitim hakkından oyun hakkına, sağlık hakkından kendi bedeniyle ilgili kararlara yaşına uygun biçimde katılmasına kadar uzanan geniş bir kavram dünyamız var.
Geçmişte ise çocukluk bugünkü kadar belirgin sınırları olan bir dönem değildi. Özellikle yüksek çocuk ölümlerinin hayatın olağan gerçeklerinden biri olduğu çağlarda çocuklar çok erken yaşlarda yetişkin dünyasının içine giriyor, çalışıyor, aile sorumluluklarını üstleniyor ve yaşamın sert koşullarıyla erken karşılaşıyorlardı. Bu nedenle “geçmişte insanlar çocukları hiç önemsemiyordu” demek kuşkusuz haksızlık olur. Anne-babalar çocuklarını seviyor, onların hastalıkları için çare arıyorlardı. Antik tıp metinlerinde dahi çocuk hastalıklarına ilişkin gözlemler bulunmaktadır. Fakat çocukluğun biyolojik olarak farklı bir dönem olduğu düşüncesi modern anlamıyla çok daha sonra gelişecekti ve bu farkın anlaşılması tıp açısından hayatiydi.
Aynı hastalık olabilir; ama aynı beden değildir.
Bir çocuğun kalbi daha hızlı atar. Solunum sayısı yaşla değişir. Vücudundaki su oranı farklıdır. Böbreklerin ilaçları ve elektrolitleri işleme kapasitesi, özellikle yaşamın ilk dönemlerinde, erişkinlerden farklıdır. Bağışıklık sistemi gelişmeye devam etmektedir.
Bir yenidoğanın fizyolojisi ile beş yaşındaki bir çocuğunki aynı olmadığı gibi, beş yaşındaki çocuk da küçük boyutlara indirilmiş otuz beş yaşındaki bir erişkin değildir. Bugün bunları tıp fakültesinin ilk yıllarından itibaren öğreniyoruz. İlaç dozunu kilograma ya da vücut yüzey alanına göre hesaplıyor, laboratuvar sonuçlarını yaşa göre yorumluyor, kan basıncını değerlendirirken yaş, cinsiyet ve boya ilişkin referansları dikkate alıyoruz.
Ancak bu bilgi birikimi yüzyılların gözlem ve deneyiminin sonucudur.
Modern pediatrinin gelişmesiyle birlikte hekimlik açısından çok önemli bir dönüşüm gerçekleşti. Hastalık yalnızca hastalığın adı olmamalıydı. Hastalığın hangi bedende ortaya çıktığı da önemliydi. Bu düşünce bugün bize sıradan gelebilir. Oysa tıp tarihinin büyük dönüşümlerinden biridir.
Sonra çocukların hastaneleri oldu.
- yüzyıla gelindiğinde Avrupa'da çocuk sağlığına bakış hızla değişmeye başladı. Kentleşme, yoksulluk, salgın hastalıklar ve çok yüksek bebek ve çocuk ölümleri, çocuklara özgü sağlık hizmetlerinin gerekliliğini daha görünür hâle getiriyordu. Bu dönüşümün sembolik dönüm noktalarından biri Paris'te yaşandı. Hôpital des Enfants Malades, 1802 yılında yalnızca hasta çocukların bakımına ayrılmış erken modern çocuk hastanelerinin en önemli örneklerinden biri olarak faaliyete geçti. Bir hastanenin yalnızca çocuklara ayrılması basit bir idari düzenleme değildi. Aslında sessizce çok önemli bir şey söylüyordu: Çocukların hastalıkları ayrı bir bilgi alanı gerektiriyordu.
Avrupa’da pediatri bağımsız bir tıp alanına dönüşürken, Osmanlı İmparatorluğu’nda da çocuk sağlığına yönelik önemli bir adım atıldı. Sultan II. Abdülhamid’in küçük yaşta difteriden kaybettiği kızı Hatice Sultan’ın ardından, çocukların tedavisine adanmış modern bir hastane kurulması düşüncesi doğdu. Hamidiye Etfal Hastane-i Âlisi, 1899 yılında İstanbul’da hizmete açıldı. “Etfal”, Arapça tıfl, yani çocuk kelimesinin çoğuluydu. Hastanenin adı bile dönemin tıbbında yaşanan dönüşümü anlatıyordu. Artık çocuklar yalnızca hastanelerin küçük hastaları değildi; kendilerine ait bir hastaneleri vardı.
Hamidiye Etfal yalnızca hasta çocukların tedavi edildiği bir kurum olarak kalmadı. Döneminin modern tıp anlayışını yansıtan yapısıyla çocuk sağlığı hizmetlerinin kurumsallaşmasına katkıda bulundu. Zaman içinde pediatri eğitimi ve çocuk hastalıkları alanındaki birikimin önemli merkezlerinden biri hâline geldi. Coğrafi ve tarihsel olarak büyük mesafeler taşıyan bu iki kurumun temsil ettiği düşünce aynıydı: Çocuk, kendine özgü sağlık gereksinimleri olan ayrı bir hastaydı.
Artık çocuk hastalıkları daha sistematik biçimde gözlenebilecek, karşılaştırılabilecek ve öğretilebilecekti. Çocuk hastaneleri yalnızca hasta çocukların tedavi edildiği binalar değil, pediatrik bilginin üretildiği merkezlere dönüşecekti.
- yüzyıl ilerledikçe pediatri giderek bağımsız bir tıp disiplini hâline geldi. Amerika Birleşik Devletleri'nde bu dönüşümün en önemli isimlerinden biri Alman kökenli hekim Abraham Jacobi idi. 1860'ta New York Medical College'da çocuk hastalıklarına yönelik özel bir klinik kuran Jacobi, pediatrinin bağımsız bir uzmanlık alanı olarak gelişmesinde önemli rol oynadı ve bugün sıklıkla “Amerikan pediatrisinin babası” olarak anılıyor.
Pediatri artık erişkin tıbbının altına iliştirilmiş birkaç çocuk hastalığından ibaret değildi. Kendi hastası, kendi bilgisi ve zamanla kendi uzmanları vardı.
Fakat hikâye burada bitmedi.
Tıp önce çocuğun bedeninin yetişkinden farklı olduğunu öğrendi. Sonra çocuğun zihninin ve duygularının da farklı olduğunu anlamaya başladı. Bu ikinci keşif belki de en az ilki kadar önemliydi. Çünkü bir çocuğu tedavi etmek yalnızca doğru ilacı doğru dozda vermek değildi.
Çocuk, neden hastanede olduğunu anlamayabilir. Bir iğneyi tedavinin parçası olarak değil, kendisine yapılan bir kötülük olarak algılayabilir. Ağrısını tarif edemeyebilir. “Karnım ağrıyor” derken korkusunu anlatıyor olabilir. Ya da tam tersine, ciddi bir ağrısı olduğu hâlde oyun oynamaya devam edebilir.
Bu nedenle pediatri zaman içinde yalnızca çocuğa uygun tedaviler geliştirmedi. Çocuğa uygun hekimlik de geliştirdi.
Bugün bir çocuğun göz hizasına inmek, yapılacak işlemi yaşına uygun kelimelerle anlatmak, mümkün olduğunca seçim hakkı vermek, korkusunu küçümsememek ve ebeveyninin yanında olmasına izin vermek modern pediatrik yaklaşımın parçalarıdır.
Stetoskop aynı stetoskoptur. Ama onu kullanma biçimimiz değişmiştir.
Belki de çocuk kliniklerinin renkli duvarlarının hikâyesi tam burada başlar. Duvarlardaki filler, maymunlar, yıldızlar ve balonlar yalnızca dekorasyon değildir. Oyuncak da yalnızca çocuğu oyalamak için orada değildir. Hepsi aynı düşüncenin küçük parçalarıdır: “Hasta olduğunda da çocuk, çocuk olmaya devam eder.”
Hastane ortamının çocuk üzerindeki korku ve kaygıyı azaltması, çocuğun kendisini güvende hissetmesi ve sağlık çalışanlarıyla iletişim kurabilmesi bugün çocuk dostu sağlık hizmetinin önemli unsurları arasında kabul ediliyor.
Modern yaklaşım daha da ileri gidiyor. Artık yalnızca çocuğu korkutmamak yeterli görülmüyor; onun görüşlerinin dinlenmesi, anlayabileceği şekilde bilgilendirilmesi ve gelişim düzeyine göre kendi sağlığıyla ilgili süreçlere katılması gerektiği kabul ediliyor.
Avrupa Konseyi'nin çocuk dostu sağlık hizmeti yaklaşımı da çocuğun haklarını, ihtiyaçlarını, duygularını ve görüşlerini sağlık hizmetinin merkezine yerleştiriyor. 1989 tarihli Birleşmiş Milletler Çocuk Haklarına Dair Sözleşme ise bu dönüşümün daha geniş çerçevesini oluşturdu. Çocuk artık yalnızca yetişkinlerin korumasına ihtiyaç duyan biri değil, aynı zamanda hak sahibi bir bireydi.
Bu değişimin pediatrik uygulamalara da önemli etkileri oldu. Böyle bakıldığında pediatrinin tarihi aslında yalnızca tıbbi ilerlemenin tarihi değildir. Aynı zamanda çocuğun birey olarak keşfedilmesinin tarihidir.
Başlıktaki cümleye geri dönecek olursak:
Tarihsel açıdan “geçmişte bütün toplumlar çocukları yalnızca küçük yetişkinler olarak görüyordu” demek fazla basitleştirici olur. Elbette farklı çağlarda çocuklara ilişkin çok farklı düşünceler vardı. Antik dönemlerden itibaren çocuk hastalıklarıyla özel olarak ilgilenen hekimler de bulunuyordu. Dolayısıyla bu ifade tarihsel bir hükümden çok, tıbbın geçirdiği dönüşümü anlatan bir metafor olarak değerlendirilmeli.
Çünkü asıl değişim çocuğun varlığını keşfetmek olmadı. Onun farklılığını keşfetmek oldu.
Biz pediatristler, yalnızca büyüklüğü değişen bedenleri değil, sürekli değişen bir insanı izleriz.
Karşımıza gelen çocuk, birkaç ay sonra bile aynı hasta değildir. Boyu uzar, organ fonksiyonları olgunlaşır, dili gelişir, korkuları değişir, soruları değişir. Dün annesinin kucağında ağlayarak muayene ettiğimiz çocuk, yıllar sonra karşımıza kendi hastalığı hakkında sorular soran bir genç olarak çıkabilir. Ve bir gün artık bizim hastamız olmaktan çıkar. Çünkü büyür.
Tıbbın başka hiçbir alanında hastanın uzmanlık alanından çıkması böylesine doğal ve hatta sevindirici değildir.
Bugün çocuk kliniğinin duvarındaki rengârenk bir fil ile yenidoğan yoğun bakımındaki en gelişmiş teknolojinin aynı hikâyenin parçaları olduğunu düşünmek hoşuma gidiyor. İkisi de aynı şeyi söylüyor:
Buradaki hasta bir çocuk.
Ve belki pediatrinin bütün tarihini tek cümleyle anlatmak gerekirse şöyle söyleyebiliriz:
Pediatri, çocukların hastalıklarını tedavi etmeye başladığımızda değil, onları küçük yetişkinler olarak görmekten vazgeçtiğimizde doğmuştur.
