Hekimin en zor kararlarından biri, bazen hiçbir şey yapmamaya karar vermektir.

Bu cümle ilk bakışta kulağa çelişkili gelebilir. Çünkü hastalandığımızda içgüdüsel olarak bir çözüm ararız. Başımız ağrıdığında bir ağrı kesici, ateşimiz çıktığında bir antibiyotik, kan tahlilimizde en küçük sapmayı gördüğümüzde ise onu normale döndürecek bir tedavi bekleriz. Hastalar için olduğu kadar hekimler için de "bir şey yapmak", çoğu zaman güven vericidir. Reçeteye eklenen her ilaç, istenen her tetkik ve planlanan her girişim, sanki hastalığa karşı verilen mücadelenin somut bir göstergesidir.

Oysa modern tıp bize önemli bir gerçeği öğretmiştir: Her hastalık hemen tedavi edilmek zorunda değildir. Daha da önemlisi, her müdahale fayda sağlamayabilir. Bazen en doğru tedavi, hastalığın doğal seyrini dikkatle izlemek, zamanı hastanın lehine çalıştırmak ve yalnızca gerçekten gerekli olduğunda müdahale etmektir.

İşte tıpta buna "watchful waiting", yani aktif izlem ya da bekle-gör yaklaşımı adı verilir.

Bu kavram, dışarıdan bakıldığında pasif bir bekleyiş gibi görünse de aslında son derece aktif bir klinik karardır. Çünkü burada amaç hastayı kaderine terk etmek değil, hastalığın doğal öyküsünü bilerek, riskleri önceden değerlendirerek ve değişiklikleri yakından takip ederek gereksiz müdahalelerden kaçınmaktır.

Bir bebek düşünün.

Gebeliğin son aylarında yapılan ultrasonografide böbreğinde genişleme saptanmış. Doğar doğmaz aile büyük bir kaygıyla hastaneye başvuruyor. İlk soru genellikle aynı oluyor: "Ameliyat gerekecek mi?" Oysa çoğu zaman cevap hayırdır. Çünkü prenatal hidronefrozların önemli bir bölümü, bebeğin büyümesiyle birlikte herhangi bir cerrahi girişime gerek kalmadan kendiliğinden düzelir. Bu nedenle çocuk nefrolojisi ve çocuk ürolojisinde birçok hasta, belirli aralıklarla yapılan ultrasonografiler ve klinik değerlendirmelerle yakından izlenir. Amaç hastalığı görmezden gelmek değil, gerçekten müdahale gerektiren olguları doğru zamanda ayırt edebilmektir.

İlk bakışta "beklemek" aile için zor olabilir. Hatta bazen hiçbir şey yapılmıyormuş gibi hissedilebilir.

Başka örnekler de vermek mümkün. Düşük dereceli vezikoüreteral reflü olgularında yıllar içerisinde spontan düzelme görülebilir. Tek bir kan basıncı ölçümünde yüksek değer saptanan her çocuk antihipertansif tedaviye başlamaz. Çoğu zaman doğru teknikle tekrarlanan ölçümler, ev izlemi veya ambulatuvar kan basıncı monitorizasyonu tanıyı netleştirir.

Ürolojide küçük böbrek taşları çoğu zaman kendiliğinden düşebilir. Endokrinolojide bazı tiroid nodülleri yıllarca yalnızca takip edilir. Onkolojide ise düşük riskli bazı tümörlerde aktif izlem, günümüzde uluslararası kılavuzların önerdiği güvenli seçeneklerden biri hâline gelmiştir.

Bu örneklerin ortak noktası şudur: Hastalığı tedavi etmek kadar, hastalığın doğal seyrini bilmek de hekimliğin temel sorumluluklarından biridir.

Aslında "beklemek", tıbbın en eski uygulamalarından biridir.

Yaklaşık 2500 yıl önce Hipokrat ekolü, doğanın yalnızca hastalığın sahnesi değil, aynı zamanda en güçlü iyileşme ortağı olduğunu savunuyordu. Hekimin görevi, bu süreci aceleyle yönlendirmekten çok, doğru zamanda doğru desteği vermekti. Elbette bu düşünce, tedavinin gereksiz olduğu anlamına gelmez. Günümüzde bakteriyel menenjitte antibiyotiği geciktirmek, sepsiste beklemek ya da akut böbrek hasarında müdahaleyi ertelemek ölümcül sonuçlara yol açabilir.

İşte hekimliği sanat hâline getiren nokta tam da burasıdır.

Hangi hastada zaman kazanmak gerekir?

Hangi hastada zaman kaybetmemek gerekir?

Bu iki soru arasındaki ince çizgiyi ayırt edebilmek, yılların bilgi ve deneyimini gerektirir.

Modern sağlık sistemi ise bazen bu dengeyi zorlaştırmaktadır.

Hastalar çoğu zaman muayene sonunda ellerinde bir reçete görmek ister. Hekimler ise "Bir şey yapmadı." eleştirisiyle karşılaşmaktan çekinebilir. Savunmacı tıp anlayışı daha fazla tetkik, daha fazla görüntüleme ve daha fazla ilaç kullanımına yol açabilir.

Oysa tıpta her müdahalenin bir bedeli vardır.

Her bilgisayarlı tomografi gereksiz radyasyon anlamına gelebilir. Her kan tahlili yanlış pozitif sonuçlar doğurabilir. Her ilaç yan etki riski taşır. Her cerrahi girişim komplikasyon ihtimali içerir.

Bu nedenle yalnızca "Ne yapmalıyız?" sorusunu değil, "Gerçekten yapmalı mıyız?" sorusunu da sormak gerekir. Çünkü bazen en güvenli işlem, gereksiz olanı yapmamaktır.

İnsan zihni ise bu yaklaşımı kabul etmekte zorlanır. Belirsizlik bizi rahatsız eder. Beklemek, hareketsizlik gibi algılanır. Oysa doğada birçok süreç zamanla olgunlaşır. Bir yaranın iyileşmesi, kırığın kaynaması, enfeksiyon sonrası bağışıklığın gelişmesi ya da böbreğin fonksiyonunu toparlaması için belirli bir süre gerekir. Bu süreçleri hızlandırmaya çalışmak her zaman mümkün değildir; bazen de zararlıdır. Tıp, doğanın yerine geçmeye değil, gerektiğinde ona doğru zamanda destek olmaya çalışır.

Bu nedenle "watchful waiting" aslında pasif bir bekleyiş değildir. Bu yaklaşımda hasta belirli aralıklarla yeniden değerlendirilir. Hangi bulguların alarm işareti olduğu ayrıntılı biçimde anlatılır. Gerekirse kontrol planı yapılır, laboratuvar ve görüntüleme incelemeleri belirli zamanlarda tekrarlanır. Yani beklemek, kontrolsüz bir boşluk değil, planlı ve bilinçli bir izlemdir.

William Osler'e atfedilen meşhur bir söz vardır: "Hekimin ilk görevlerinden biri, insanlara gereksiz ilaç kullanmamayı öğretmektir." Aradan geçen yüzyıla rağmen bu düşünce güncelliğini koruyor. Çünkü tıbbın başarısı yalnızca yeni tedaviler geliştirmekle değil, gereksiz tedavileri önleyebilmekle de ölçülüyor. Akılcı antibiyotik kullanımı, gereksiz görüntülemenin azaltılması, doğru endikasyonla ameliyat kararı verilmesi ve kanıta dayalı takip protokolleri bunun en güzel örneklerini oluşturuyor.

Sonuç olarak, beklemek bazen cesaret ister.

Çünkü müdahale etmek çoğu zaman daha kolaydır. Bir reçete yazmak, yeni bir tetkik istemek ya da ek bir girişim planlamak hem hasta hem de hekim açısından "bir şey yapılıyor" hissi oluşturur. Oysa hiçbir şey yapmamanın doğru karar olduğunu söyleyebilmek, güçlü bir bilimsel altyapı ve klinik özgüven gerektirir. İyi hekim yalnızca hangi ilacı vereceğini bilen kişi değildir. İyi hekim, hangi ilacı vermemesi gerektiğini de bilen kişidir.

Ve bazen…

En etkili tedavi, dikkatle planlanmış bir bekleyiştir.