On iki yaşında kız hasta, son üç aydır devam eden halsizlik, iştahsızlık, aralıklı ateş ve kilo kaybı şikâyetleri ile pediatri polikliniğine başvurdu. Öyküsünde yaklaşık bir yıl önce fotosensitivite, ağız içi aftlar, artrit ve proteinüri nedeniyle sistemik lupus eritematozus tanısı aldığı ve düşük doz kortikosteroid ile hidroksiklorokin tedavisi kullandığı öğrenildi.

Son haftalarda karın sağ üst kadranda hafif ağrı tarifleyen hastanın fizik muayenesinde:

  • Genel durum orta
  • Ateş: 37.8°C
  • Hafif hepatomegali (karaciğer 3 cm palpabl)
  • Splenomegali yok
  • Ciltte belirgin aktif döküntü saptanmadı Lenfadenopati izlenmedi.Hastanın yapılan laboratuvar değerlendirmesi aşağıdaki gibi buundu.

Laboratuvar Bulguları

  • AST: 148 U/L
  • ALT: 162 U/L
  • ALP: 312 U/L
    (Normal: 40–150 U/L)
  • GGT: 178 U/L
    (Normal: 5–40 U/L)
  • Total bilirubin: 0.8 mg/dL
    (Normal: 0.2–1.2 mg/dL)
  • Albumin: 3.2 g/dL
    (Normal: 3.8–5.4 g/dL)
  • CRP: 18 mg/L (Normal: 0–5 mg/L)
  • Sedimentasyon (ESR): 64 mm/saat (Normal: 0–20 mm/saat)
  • ANA: 1:640 titre, homojen patern
  • Anti-dsDNA: 185 IU/mL (Normal: <30 IU/mL)
  • C3: 48 mg/dL (Normal: 90–180 mg/dL)
  • C4: 6 mg/dL (Normal: 10–40 mg/dL)

Viral hepatit serolojileri (HBV, HCV, HAV), EBV ve CMV testleri negatif bulundu. Tüberküloz açısından Quantiferon testi negatifti. Brusella serolojisi negatif saptandı.

Abdominal ultrasonografide homojen hepatomegali izlendi, fokal lezyon saptanmadı.

Persistan transaminaz yüksekliği ve sistemik semptomlar nedeniyle karaciğer biyopsisi planlandı.

Histopatolojik Bulgular

Karaciğer biyopsisinde portal alanlarda ve lobüler bölgelerde non-kazeifiye granülomlar izlendi. Granülomlarda epiteloid histiositler ve nadir dev hücreler mevcuttu. Nekroz saptanmadı.

Ziehl-Neelsen ve PAS boyaları ile enfeksiyöz ajan saptanmadı. Kültürler negatif sonuçlandı.

Bu bulgular enfeksiyon dışlandıktan sonra granülomatöz hepatit ile uyumlu olarak değerlendirildi.

Klinik Değerlendirme

Ayırıcı tanıda öncelikle:

  • Tüberküloz
  • Sarkoidoz
  • İlaç ilişkili hepatit
  • Otoimmün hepatit
  • Enfeksiyöz granülomatöz hastalıklar düşünüldü.

ACE düzeyi normaldi, akciğer grafisinde sarkoidoz lehine bulgu yoktu. Hastanın kullandığı ilaçlar uzun süredir stabil dozdaydı ve ilaç toksisitesini düşündürecek histolojik özellik izlenmedi.

Tüm veriler birlikte değerlendirildiğinde, granülomatöz hepatitin aktif SLE ile ilişkili olduğu düşünüldü.

Mevcut bulgular hastalığın aktivasyonunu düşündürdüğünden kortikosteroid dozu artırıldı ve tedaviye azatiyoprin eklendi.

Takip eden haftalarda ateş geriledi, halsizlik azaldı, transaminaz değerleri kademeli olarak düştü. Kompleman düzeyleri yükselmeye başladı

Üç aylık takipte karaciğer enzimleri normale döndü ve hepatomegali geriledi.

SLE’de karaciğer tutulumu sıklıkla hafif biyokimyasal anormalliklerle sınırlıdır. Ancak granülomatöz hepatit oldukça nadirdir. Literatürde çocukluk çağında bildirilen olgu sayısı sınırlıdır. Granülom oluşumu, immün kompleks birikimi ve hücresel immün yanıtın anormal aktivasyonu ile ilişkili olabilir. Ancak mekanizma tam olarak açıklanamamıştır.

En kritik nokta, granülomatöz hepatit saptandığında enfeksiyonların mutlaka dışlanmasıdır. Özellikle tüberküloz, çocukluk çağında granülomun en sık nedenlerinden biridir. Enfeksiyon ekarte edilmeden immünsüpresif tedavinin artırılması ciddi sonuçlara yol açabilir.

Bu olguda enfeksiyon dışlandıktan sonra immünsüpresif tedavinin artırılması ile klinik ve biyokimyasal düzelme sağlanmıştır. Bu durum, karaciğer tutulumunun SLE aktivitesi ile ilişkili olduğunu desteklemektedir.

Sistemik lupus eritematozuslu çocuklarda persistan transaminaz yüksekliği ve hepatomegali varlığında granülomatöz hepatit nadir de olsa akılda tutulmalıdır.