Özet

Miyokard infarktüsünü takiben gelişen sol ventrikül anevrizması (SVA), kalbin geometrik şeklinin bozulmasına, kronik kalp yetmezliğine, aritmiler ve tromboembolik komplikasyonlar gibi ciddi sonuçlara yol açan önemli bir kardiyovasküler komplikasyondur. Bu derlemenin amacı, son on yıldaki (2014–2024) ulusal ve uluslararası literatürde SVA cerrahisinin etkinliğini değerlendirmektir.

Özellikle Dor prosedürü (endoventriküler patch plastisi) ve Cooley yöntemi (lineer rezeksiyon) gibi cerrahi tekniklerin karşılaştırmalı sonuçları ele alınmıştır. Ayrıca STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) çalışmasının uzun dönem sonuçları incelenmiş ve cerrahi ventriküloplastinin farmakolojik tedaviye kıyasla avantajları ve sınırlamaları tartışılmıştır.

Son yıllarda trend haline gelen “off-pump” (çalışan kalpte, kardiyopulmoner by-pass olmadan) cerrahinin klinik etkinliği ve erken postoperatif mortalite üzerine odaklanılmıştır. Sol ventrikül hacim göstergelerinin (EDV, ESV) ve ejeksiyon fraksiyonunun (EF) cerrahi yönteme bağlı değişimi analiz edilmiştir.

Giriş

Dünya genelinde kardiyovasküler hastalıklar, mortalite açısından ön sıralarda yer almakta olup, miyokard infarktüsünü takiben sol ventrikül anevrizması (SVA), kardiyovasküler cerrahinin en karmaşık komplikasyonlarından biridir. Transmural infarkt geçiren hastaların %5–15’inde SVA gelişmektedir.

Son on yılda, SVA cerrahisi önemli bir evrim geçirmiştir. Uluslararası ve ulusal literatür, cerrahi tekniğin etkinliği ve uzun dönem sonuçları üzerine tartışmaların sürdüğünü göstermektedir.

STICH çalışması ve klinik değerlendirmeler, cerrahi ventriküloplastinin (SVR) rolünü belirlemede en kapsamlı çalışmalardır (Velazquez ve ark., 2016). On yıllık takip sonuçlarına göre, yalnızca ventrikül rekonstrüksiyonu yaşam süresine sınırlı etki gösterirken, CABG ile birlikte uygulandığında sol ventrikül hacminde (ESVI) anlamlı azalma sağlanmaktadır. Bu bulgular ESC/EACTS (2018) klinik rehberlerinde cerrahi müdahale kriterlerinin belirlenmesine temel oluşturmuştur.

Patogenez

SVA patogenezinde miyokardın patolojik remodelingi ve Laplace yasası rol oynar. Duvarın incelmesi ve radyusun artması, miyokarda binen gerilimi (wall stress) artırır ve kalbin konik şeklini küresel şekle dönüştürür. Bu durum paradoksal hareket ve sistolik fonksiyonun progresif düşüşüne yol açar (Dor, 2020).

Risk Faktörleri ve Bireysel Farklılıklar

SVA gelişiminde en önemli risk faktörleri, anterior duvarın transmural hasarı ve kontrolsüz hipertansiyondur. Ayrıca, hastanın genetik özellikleri, özellikle kollajen metabolizması ve kollateral dolaşım düzeyi, anevrizmanın boyutunu ve dinamiğini belirler (Dor, 2020). Bu, cerrahi stratejinin her hasta için bireyselleştirilmesi gerektiğini vurgular.

Güncel Klinik Yaklaşımlar

Cerrahi Yöntemler

• Endoventriküler Patch Plastisi (Dor Prosedürü): Kalbin küresel şeklini konik forma döndürür ve EF’yi ortalama %10–13 artırır (Dor, 2020).

• Lineer Rezeksiyon (Cooley Yöntemi): Standart ve daha basit bir tekniktir, ancak sol ventrikül geometrisini düzeltme derecesi Dor prosedürüne kıyasla sınırlıdır.

• Beating Heart Cerrahisi: Kardiyopulmoner bypass olmadan yapılan operasyonlar, postoperatif komplikasyonları azaltır ve rehabilitasyon süresini %25–30 kısaltır (Merzlyakov & Skopin, 2021).

Uluslararası Araştırmalar

• STICH (2016): 10 yıllık takip, yalnızca ventrikül rekonstrüksiyonunun yaşam süresine sınırlı etkisi olduğunu, ancak CABG ile kombine edildiğinde ESVI’de anlamlı azalma sağlandığını göstermektedir.

Minimal İnvaziv Yaklaşımlar

Modern ventriküloplastik teknikler yalnızca anatomik düzeltme değil, aynı zamanda MR ve BT gibi multimodal görüntüleme ile sistolik ve diyastolik fonksiyonların hassas biçimde restore edilmesini içerir (Castelvecchio, 2020).

Tartışma

Literatürde SVA patogenezi ve tedavisine ilişkin farklı yaklaşımlar bulunmaktadır. Geleneksel modeller lipid birikimini ön plana çıkarırken, son yıllarda inflamasyonun merkezi rolü vurgulanmaktadır. LDL kolesterol düşürülmesinin yeterli olduğunu savunanlar olduğu gibi, inflamasyonun bağımsız bir risk faktörü olduğunu ileri süren çalışmalar da mevcuttur. Bu bağlamda, modern klinik yaklaşım bütüncül olmalı ve lipid metabolizması, inflamasyon ve endotelyal fonksiyon etkileşimlerini göz önünde bulundurmalıdır.

Sonuç

SVA, yalnızca anatomik bir sorun değil, kalbin tüm hemodinamiğini etkileyen kompleks bir patolojidir. Dor ve STICH çalışmaları, ventriküloplastinin kalbin konik şeklini restore ederek kalp yetmezliği progresyonunu durdurmada etkin olduğunu göstermektedir.

Cerrahi rekonstrüksiyonun CABG ile kombine edilmesi, miyokardın kasılma kapasitesini artırır ve hastaların uzun dönem yaşam kalitesini iyileştirir. Beating heart cerrahisi ve 3D modelleme gibi teknolojik yaklaşımlar operasyon hatalarını azaltır ve rehabilitasyonu kısaltır.

Gelecekte, hibrit teknolojiler ve biyomühendislik materyalleri (hücresel tedavi, bio-patchler) SVA tedavisinde umut verici rol oynayacaktır. Cerrahi uygulamalarda bireyselleştirilmiş stratejilerin benimsenmesi ve her hastanın patofizyolojik özelliklerinin dikkate alınması kritik önemdedir.

Kaynaklar

1. Velazquez, E. J., et al. (2016). Ten-Year Outcomes after CABG with or without Ventricular Reconstruction. New England Journal of Medicine, 374, 1511–1520.

2. Dor, V., Castelvecchio, S., et al. (2020). Surgical ventricular reconstruction: 30-year experience of the ‘Dor procedure’. Future Cardiology.

3. Merzlyakov, V. Yu., Skopin, I. I. (2021). Rезультаты реконструкции левого желудочка на работающем сердце у пациентов с постинфарктной аневризмой. Грудная сердечно-сосудистая хирургия.

4. Windecker, S., et al. (2018/2024). ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal.