On iki yaşında kız hasta, on gündür devam eden yüksek ateş nedeniyle pediatri acil servisine getirildi. Aile, başlangıçta viral enfeksiyon düşündüklerini ancak ateşin 39°C’nin altına hiç düşmediğini ifade etti. Son üç gündür belirgin halsizlik, iştahsızlık, burun kanaması ve bacaklarında morluklar gelişmişti. Hastanın özgeçmişinde iki yıl önce tanı almış sistemik jüvenil idiopatik artrit (sJİA) mevcuttu. Düşük doz metotreksat kullanıyordu. Son haftalarda artrit ataklarının sıklaştığı öğrenildi.
Fizik muayenede genel durum orta-kötü, bilinç açık ancak bitkin görünümdeydi. Vücut ısısı 39,7°C idi. Yaygın solukluk ve hafif ikter dikkati çekti. Alt ekstremitelerde peteşiler mevcuttu. Karaciğer 4 cm, dalak 3 cm palpe edildi. Servikal ve aksiller bölgede küçük lenfadenopatiler izlendi.
Klinik İzlem
Başvuru laboratuvar bulguları:
- Hemoglobin: 8,7 g/dL, Lökosit: 2.200/mm³, Trombosit: 72.000/mm³, AST: 240 U/L, ALT: 198 U/L, AST: 240 U/L, LDH: 1.180 U/L, CRP: 135 mg/L, ESR: 18 mm/saat
- Koagülasyon testlerinde PT: 18 sn (uzamış), aPTT: hafif uzamış, Fibrinojen: 120 mg/dL (düşük), D-dimer: 4.500 ng/mL
Yüksek ateş ve sitopeni nedeniyle ön planda sepsis düşünüldü. Geniş spektrumlu antibiyotik ve antifungal tedavi başlandı. Kan ve idrar kültürleri alındı.
Ancak 48 saat içinde tablo beklenmedik şekilde ilerledi.
- Trombosit 48.000/mm³’ye düştü
- Lökosit 1.800/mm³’ye geriledi
- Ferritin: 28.400 ng/mL
- Trigliserid: 460 mg/dL
- Fibrinojen: 90 mg/dL
- D-dimer: 1.420 U/L
- CRP düzeyi ise paradoksal biçimde düşmeye başlamıştı.
Bu noktada tablo klasik sepsis paterninden uzaklaşmaktaydı. Yüksek ferritin ve düşen fibrinojen inflamatuvar bir sitokin fırtınasını düşündürdü.
Ayırıcı tanıda sepsis, dissemine intravasküler koagülasyon (DIC), malignite, primer hemofagositik lenfohistiyositoz (HLH) ve Makrofaj Aktivasyon Sendromu düşünüldü. Kemik iliği aspirasyonu yapıldı. Aspiratta belirgin hemofagositoz izlendi; blast saptanmadı.
Tanı
Sistemik jüvenil idiopatik artrit zemininde gelişen Makrofaj Aktivasyon Sendromu
Klinik Seyir
Hasta pediatrik yoğun bakıma yatırıldı. Yüksek doz intravenöz metilprednizolon pulse tedavisi başlandı. İlk 24 saatte ateş kontrol altına alınamadı ve sitopeni derinleşti. Bunun üzerine siklosporin tedaviye eklendi. Üçüncü günden itibaren ateş gerilemeye başladı. Ferritin düzeyi kademeli olarak düşüş gösterdi. Koagülasyon parametreleri düzeldi. İkinci haftada trombosit ve lökosit değerlerinde toparlanma gözlendi. Hasta üçüncü haftada stabil klinik durum ile servise devredildi.
Kısa Tartışma
Makrofaj Aktivasyon Sendromu (MAS), özellikle sistemik jüvenil idiopatik artrit zemininde gelişen, sekonder hemofagositik lenfohistiyositoz formudur. Patogenezde sitotoksik T hücre ve NK hücre disfonksiyonu sonucu kontrolsüz makrofaj aktivasyonu gelişir. Ortaya çıkan sitokin fırtınası;sitopeni, hiperferritinemi, hipofibrinojenemi, hipertrigliseridemi, karaciğer enzim yüksekliği, koagülopati ile karakterizedir. Ferritin düzeylerinin dramatik şekilde yükselmesi (özellikle >10.000 ng/mL) tanı açısından güçlü bir göstergedir. Bu olguda dikkat çekici nokta, başlangıçta yüksek olan CRP düzeyinin klinik kötüleşmeye rağmen düşüş göstermesidir. Bu durum, sistemik JİA alevlenmesinden farklı olarak MAS lehine önemli bir ipucudur. MAS, sepsis ve DIC ile kolaylıkla karışabilir. Ancak hızlı progresyon gösteren sitopeni, düşen fibrinojen ve aşırı ferritin artışı tanıda yol göstericidir. Erken tanı ve hızlı immünsupresif tedavi başlanmadığı takdirde mortalite oranı yüksektir. Bu vaka, sistemik inflamatuvar hastalığı olan çocuklarda ani sitopeni ve açıklanamayan hiperferritinemi varlığında Makrofaj Aktivasyon Sendromu’nun gecikmeden düşünülmesi gerektiğini vurgulamaktadır.
