Doktor muayene sırasında hastadan bacağını gevşetmesini ister, ardından diz kapağının hemen altındaki bölgeye küçük bir lastik çekiçle hafif ve hızlı bir vuruş yapar. Alt bacak çoğu zaman istemsiz biçimde öne doğru hareket eder.
Tıpta patellar refleks ya da diz refleksi olarak bilinen bu yanıt, nörolojik muayenenin en tanınmış bölümlerinden biridir.
Ancak doktorun yaptığı şey yalnızca “bacağın sıçrayıp sıçramadığına” bakmak değildir.
Birkaç saniyelik bu muayene; kas, duyu sinirleri, omurilik ve motor sinirler arasındaki refleks devresinin nasıl çalıştığı konusunda hekime bilgi verir.
Çekiç aslında diz eklemine vurulmuyor
Muayenede çekicin hedefi doğrudan diz eklemi değildir.
Vuruş, diz kapağının hemen altında bulunan patellar tendona yapılır. Tendona gelen ani darbe uyluğun ön kısmındaki kuadriseps kasının kısa süreli olarak gerilmesine yol açar.
Kasın içinde bulunan ve “kas iğciği” adı verilen özel duyu yapıları bu ani gerilmeyi algılar.
Buradan başlayan sinirsel uyarı femoral sinir aracılığıyla omuriliğe ulaşır. Omurilikteki refleks devresi motor sinirleri hızla harekete geçirir ve kuadriseps kası kasılır.
Sonuçta diz açılır, alt bacak öne doğru hareket eder.
Bu nedenle halk arasında “tendon refleksi” olarak bilinse de refleksi algılayan yapı yalnızca tendon değildir. Tendona vurulması, kasın aniden gerilmesini sağlayan mekanik uyarıyı oluşturur.
Beynin emir vermesini beklemiyor
Diz refleksinin dikkat çekici özelliklerinden biri çok hızlı gerçekleşmesidir.
Ayağın öne doğru hareket etmesi için kişinin bilinçli olarak “bacağımı kaldırmalıyım” diye karar vermesi gerekmez. Temel refleks devresi omurilik düzeyinde işler.
Bu durum beynin reflekslerle hiçbir ilişkisi olmadığı anlamına gelmez. Beyinden omuriliğe inen sinir yolları reflekslerin ne kadar güçlü ortaya çıktığını etkileyebilir.
Bu nedenle refleks muayenesi yalnızca çevresel sinirler hakkında değil, merkezi sinir sisteminin bazı bölümleri hakkında da klinik ipuçları sağlayabilir.
Doktor refleksin yalnızca varlığına bakmıyor
Refleks muayenesinde doktor için önemli olan yalnızca bacağın hareket edip etmemesi değildir.
Refleksin ne kadar güçlü olduğu, iki tarafta benzer bulunup bulunmadığı, diğer reflekslerle nasıl bir tablo oluşturduğu ve hastanın geri kalan nörolojik muayenesi birlikte değerlendirilir.
Derin tendon refleksleri klinikte genellikle 0 ile 4 arasında derecelendirilir.
0, refleksin alınamadığını gösterir.
1, düşük ya da güçlükle elde edilen bir yanıtı ifade eder.
2 ve 3, klinik bağlama göre normal aralığın farklı düzeylerini gösterebilir.
4 ise belirgin derecede canlı bir refleksi ifade eder ve bazı hastalarda tekrarlayan ritmik kasılmalar anlamına gelen klonus görülebilir.
Ancak tek başına bir rakam hastalık tanısı koydurmaz.
Özellikle sağ ve sol taraf arasında belirgin farklılık bulunması ve refleks değişikliğine başka nörolojik bulguların eşlik etmesi hekimin değerlendirmesinde daha anlamlı olabilir.
Refleksin azalması veya artması ne anlatabilir?
Reflekslerin belirgin biçimde azalması ya da alınamaması bazı çevresel sinir, sinir kökü veya refleks devresini etkileyen sorunlarla ilişkili olabilir.
Normalden belirgin derecede canlı refleksler ise beyin ve omurilikten aşağıya uzanan bazı sinir yollarının etkilendiği durumlarda görülebilir.
Ancak refleks muayenesi tek başına herhangi bir hastalığın kanıtı değildir.
Kişinin kaslarını yeterince gevşetememesi, muayene pozisyonu, kullanılan teknik ve bireysel farklılıklar da alınan yanıtı etkileyebilir.
Bu nedenle hekim refleks bulgusunu kas gücü, duyu, koordinasyon, yürüme ve diğer nörolojik muayene sonuçlarıyla birlikte yorumlar.
DİZ REFLEKSİNİN TIBBİ HİKÂYESİ 1875’TE DEĞİŞTİ
Bugün tıp öğrencilerinin eğitimlerinin ilk yıllarında öğrendiği diz refleksinin modern nörolojideki serüveni 19. yüzyılın ikinci yarısına uzanıyor.
1875 yılında Alman hekimler Wilhelm Heinrich Erb ile Carl Friedrich Otto Westphal, birbirlerinden bağımsız olarak diz refleksiyle ilgili gözlemlerini aynı dönemde tıp literatürüne taşıdı.
Erb bu bulgu için “patellar tendon refleksi” ifadesini kullandı.
İki hekimin çalışmaları özellikle dönemin önemli nörolojik hastalıklarından biri olan tabes dorsalis adı verilen hastalıkta diz refleksinin kaybolabileceğinin fark edilmesi açısından dikkat çekiciydi.
Bu gözlem, basit görünen diz hareketinin hastalıkların değerlendirilmesinde kullanılabilecek bir klinik belirtiye dönüşmesinin yolunu açtı.
1880’li yıllara gelindiğinde tendon refleksleri Avrupa ve Amerika’da nörolojik muayenenin önemli parçalarından biri haline gelmeye başlamıştı.
Başlangıçta bugünkü refleks çekici yoktu
Erb ve Westphal’in çalışmaları yayımlandığında doktorların elinde bugünkü anlamıyla özel bir refleks çekici bulunmuyordu.
Hekimler refleksleri ortaya çıkarmak için parmaklarını veya daha önce göğüs muayenesinde kullanılan perküsyon çekiçlerini kullanabiliyordu.
Fakat bu araçlar tendon reflekslerini standart ve kontrollü biçimde ortaya çıkarmak için ideal değildi.
Yeni bir muayene bulgusu, zamanla ona özel bir tıbbi aletin geliştirilmesini de beraberinde getirdi.
ÜÇGEN BAŞLI KÜÇÜK ÇEKİÇ 1888’DE ORTAYA ÇIKTI
Amerikalı hekim John Madison Taylor, 1888 yılında özellikle kas gerilme reflekslerini ortaya çıkarmak amacıyla tasarlanmış bir refleks çekici geliştirdi.
Taylor’un tasarımında kısa bir sapın ucunda üçgen biçimli kauçuk bir başlık bulunuyordu.
Bu tasarım, bugün hastanelerde ve muayene odalarında hâlâ karşılaşılabilen klasik Taylor refleks çekicinin temelini oluşturdu.
Daha sonraki yıllarda Krauss, Trömner, Babinski, Dejerine ve Queen Square gibi farklı refleks çekici modelleri geliştirildi.
Bazılarının sapı uzatıldı, bazılarının başlığı ağırlaştırıldı veya farklı biçimde tasarlandı. Amaç, tendona kontrollü ve yeterince ani bir mekanik uyarı verebilmekti.
Refleks çekicinin küçük ve lastik başlıklı olması da rastlantı değildir.
Amaç hastaya zarar vermek veya ağrı oluşturmak değil, kası kısa süreliğine gerecek kadar kontrollü bir uyarı oluşturmaktır.
DOKTOR BAZEN NEDEN ELLERİ KENETLETİYOR?
Bazı kişilerde refleksi ortaya çıkarmak diğerlerine göre daha güç olabilir.
Böyle durumlarda doktor hastadan iki elinin parmaklarını birbirine geçirerek ellerini güçlü biçimde iki yana çekmesini isteyebilir.
Bu yöntem Jendrassik manevrası olarak bilinir.
Macar hekim Ernő Jendrassik tarafından 1883’te tanımlanan bu yaklaşım, tendon refleksini belirginleştirmek amacıyla kullanılmaya başladı.
Manevranın refleksi güçlendirdiği uzun zamandır bilinse de bunun sinir sistemindeki tüm mekanizmaları hâlâ tek bir basit açıklamayla ifade edilemiyor. Modern nörofizyoloji araştırmaları, etkinin sinir sisteminin farklı kontrol düzeyleriyle bağlantılı karmaşık bir süreç olduğunu gösteriyor.
Bu nedenle “hasta dikkatini başka yere verince refleks ortaya çıkıyor” açıklaması tek başına yeterli değil.
SADECE DİZDEKİ REFLEKS TEST EDİLMİYOR
Refleks çekici denildiğinde ilk akla gelen diz olsa da nörolojik muayenede vücudun farklı bölgelerindeki derin tendon refleksleri değerlendirilebilir.
Biseps refleksi ağırlıklı olarak boyun omuriliğinin C5-C6 düzeyleri hakkında bilgi verir.
Brakiyoradialis refleksi yine çoğunlukla C5-C6 düzeyleriyle ilişkilidir.
Triseps refleksi özellikle C7 düzeyinin değerlendirilmesinde kullanılır.
Diz refleksi femoral sinir ve L2-L4 omurilik segmentleriyle ilişkilidir.
Aşil refleksi ise tibial sinir üzerinden özellikle S1-S2 düzeylerinin değerlendirilmesine katkı sağlar.
Hekim bu refleksleri birbirinden bağımsız sonuçlar olarak değil, nörolojik muayenenin oluşturduğu bütünün parçaları olarak değerlendirir.
MR VE EMG VARKEN REFLEKS ÇEKİCİ NEDEN HÂLÂ KULLANILIYOR?
Modern tıpta manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı tomografi ve elektromiyografi gibi çok daha gelişmiş inceleme yöntemleri bulunuyor.
Buna rağmen yaklaşık 150 yıldır kullanılan refleks muayenesi ortadan kalkmadı.
Çünkü refleks çekiciyle yapılan değerlendirme birkaç saniye sürüyor, herhangi bir görüntüleme cihazı gerektirmiyor ve hekime sinir sisteminin işleyişine ilişkin anında klinik bilgi sağlayabiliyor.
Refleks muayenesi gerektiğinde ileri tetkiklerin yerini tutmaz. Ancak nörolojik muayenenin hangi yönde derinleştirileceğine ilişkin önemli ipuçlarından biri olabilir.
1875’te Erb ve Westphal’in klinik değerini fark ettiği, 1888’de Taylor’un özel bir alet geliştirdiği bu basit yöntem, aradan geçen yaklaşık bir buçuk yüzyıla rağmen doktorların muayene çantasındaki yerini koruyor.
Bir sonraki muayenede doktor diz kapağının altına o küçük lastik çekiçle vurduğunda görülen şey yalnızca bacağın sıçraması olmayacak.
O küçücük hareket, kas ile omurilik arasında saniyenin çok küçük bir bölümünde işleyen sinir devresinin dışarıdan görülebilen işaretlerinden biri olacak.
Kaynaklar
• Neurology – The History of Reflex Hammers, D. J. Lanska
• Seminars in Neurology – Erb and Westphal: Simultaneous Discovery of the Deep Tendon Reflexes, Elan D. Louis
• Journal of the History of the Neurosciences – The Early History of the Knee-Jerk Reflex in Neurology
• Deutsche Medizinische Wochenschrift – 150 Years of the Patellar Tendon Reflex: Discovery, Interpretation and Clinical Establishment
• Neurology India – Deep Tendon Reflex: The Background Story of a Simple Technique
• ABD Ulusal Tıp Kütüphanesi – Physiology, Deep Tendon Reflexes
• Clinical Neurophysiology Practice – Standardization of the Jendrassik Maneuver in Achilles Tendon Tap Reflex
