Tıp fakültesine girmiş ve tıp etiği dersi almış her öğrenci bilir ki tıbbın ahlaki temeli, dört ana
ilke üzerine kurulmuştur: özerkliğe saygı, yararlılık, zarar vermeme ve adalet. Tıbbın klinik tarafında karşılaşılan etik problemler bu ilkelerin birbiriyle çelişmesi nedeniyle ortaya çıkar. Özellikle yararlılık (beneficence) ve zarar vermeme (non- maleficence) ilkeleri, çelişki oluşturup etik ikilemlere konu olma bakımından klinik dünyada birçok ahlaki tartışmanın sorumlusu olan bir kombinasyonun iki yarısıdır.
Plastik cerrahi; yoruma açık estetik algılar ve geniş müdahale alanlarıyla etik anlamda en fazla klinik problemle uğraşan cerrahi branşlardan biridir. Son yıllarda sıklığı giderek artan kompozit doku allotransplantasyonları da bu alanda en fazla tartışılan operasyonların başında gelir. Rekonstrüktif cerrahi piramidinin en üst noktasında yer alan vaskülerize kompozit allotransplantasyonlar (VCA); canlı donör ya da kadavradan alınan, birden fazla çeşitte histolojik yapıyı (deri, kas, sinir, damar gibi); alıcının yüz, ekstremite ve hatta ürogenital bölge gibi vücut kısımlarına yerleştirme işlemidir. Bu girift ve son derece riskli nakiller sadece cerrahi prosedür ve teknikler açısından değil aynı zamanda immünsupresyon gibi birtakım zorluklar nedeniyle de sınırlara sahiptir.
En fazla tartışma konusu olan VCA uygulamalarından biri de yüz nakilleridir. Yüz nakli için aday hastalara cerrahi açıdan en iyi donör bulunsa bile alıcılar için "en iyi" diye bir şey yoktur. Bu tür operasyonlar, hastanın benlik algısını sarsabilecek ve duygusal anlamda onu dengesiz bir noktaya taşıyabilecek ameliyatlar olarak görülür. Fiziksel düzeyde sabit ve geri dönüşümsüz görülen şey; nakil olan hastada görünüm, duyum, hareket ve mental durum gibi geniş bir yelpazede yer alan tüm değişkenlerin kökten değişmesine neden olacak bireysel bir evrimsel sürecin sadece bir başlangıcıdır. Tahmin edileceği üzere bu süreç ameliyathanede kusursuz bir şekilde başlatılmış bile olsa sonuç, hasta için asla garanti değildir. Çok fazla emosyonel değişkeni barındıran bu ameliyatlar yazının başında bahsettiğimiz yararlılık ve zarar vermeme ilkelerinin etik anlamda çatışmalarının en büyük örneklerindendir. Bir noktada cerrah kendine şunları sorar: yüzünde ağır deformiteleri olan bir hastanın aynı zamanda kimlik kaybı yaşadığını bilsem yüz nakli hâlâ en doğru seçenek midir?
Yani burada tek gözetilmesi gereken risk doku reddi midir, psikolojik reddin önemi yok mudur?
Hastanın sosyal dışlanma sorununun çözümü ve bazı fizyolojik yetilerinin geri kazandırılması (yararlılık) durumuyla ruhsal anlamda yaşayacağı sorunlar (zarar vermeme) birbiriyle çatıştığında nasıl bir protokol izlenmelidir?
VCA tekniklerini sınırlayan en büyük klinik ve etik problemlerden biri de immünsupresyondur. Alıcının donör dokuya toleransını etkileyen en büyük parametrelerden biri HLA'lar yani insan lökosit antijenleri arasındaki uyumdur. Alıcı ve donörün HLA açısından uyumluluk derecesi arttıkça sadece doku reddi ihtimali değil, immün baskılayıcı terapinin agresifliği de azalır. Bu önemli bir veridir çünkü VCA'lardaki mevcut immünsupresyon protokolleri akut reddi baskılamada etkili olsalar da önemli yan etkilere neden olurlar. Bu durumda cerrah, hasta için ilaç kaynaklı toksisite ve diğer inflamatuar risklere karşı bir değerlendirme yapmalıdır çünkü hastayı rekonstrüktif bir operasyona sokarken ona başka bir yönden zarar verip vermediği bir etik ikilem oluşturabilir. Bugünkü bilgilerimizle; bahsettiğimiz kompleks doku nakillerinin hastada inflamatuvar yanıtı tetiklemesi için tek risk faktörünün HLA uyuşmazlığı olmadığını biliyoruz. Bir diğer önemli tetikleyici de mekanik strestir. Dış dünya ile temas eden greftin mekanik strese maruz kalması ve bunun sonucunda inflamatuar yanıt oluşması travma kaynaklı bir doku reddi sebebidir. Cerrah, tüm bu riskleri değerlendirirken aynı zamanda uygulayacağı immünsupresif tedavinin de komplikasyonlarını hesaba katmalıdır fakat ne yazık ki VCA hasta yönetiminde ve klinik komplikasyonlar noktasında daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Örneğin VCA sonrası gelişen greft vaskülopatisi için hâlâ net ve kesin bir tedavi bulunmamaktadır.
Bu kompleks ve tartışmalı cerrahi operasyonlar ile ilgili etik tartışmalar son on yılda özellikle artmıştır. Bu noktada yapılacak en doğru şey; uluslararası tıp camiasının, sürekli eğitim ve fikir alışverişi yapmayı, deneyimlerini paylaşmayı, teknik ve etik açısından riskleri kavramayı amaç haline getirmesidir. Bu sayede bir kez daha bilgi ve deneyim, hayat kurtaracaktır.
Kaynakça:
Grajek, M., Bula, D., Zeman, M., & Maciejewski, A. (2020). Limitations and limits of vascularized composite allotransplantations. Current Opinion in Organ Transplantation, 25(6).