Tıp bilimi, insan biyolojisinin öngörülemezliği, anatomik farklılıkların çeşitliliği ve her organizmanın dış uyaranlara verdiği yanıtların değişkenliği nedeniyle hiçbir dönemde mutlak bir sonuç taahhüdü içermedi. Hekimlik uygulamaları, antik çağlardan bu yana süregelen etik ilkeler ve modern tıp hukuku çerçevesinde bir "sonuç sözleşmesi" değil, bir "özen, sadakat ve mevcut bilimsel imkanları en üst düzeyde kullanma sözleşmesi" olarak kabul edilir. Bu durumun en dinamik, en çok tartışılan ve hem hukuk hem de tıp camiasını en fazla meşgul eden yansımaları ise şüphesiz Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi branşında yaşanır.
Hem doğumsal veya edinsel anomalilerin fonksiyonel rekonstrüksiyonunu hem de insan bedeninin görsel harmonisini, simetrisini ve estetik algısını optimize etmeyi hedefleyen Plastik Cerrahi, doğası gereği çok yüksek hasta beklentisi ve göreceli değerlendirme kriterleriyle karşı karşıyadır. Bu özgün süreç, ameliyat veya tıbbi müdahale sonrasında gelişen her olumsuz tabloyu doğrudan "hekim hatası" olarak nitelendirme eğilimini de beraberinde getirmektedir. Ancak hasta yakınlarının ve hatta belki de tıp hukukunun en büyük yanılgılarından biri, her istenmeyen sonucu cerrahın kusuruna bağlamaktır. Bu noktada cerrahi başarının, mesleki yeterliliğin ve hukuki sorumluluğun sınırlarını çizen iki temel tanım karşımıza çıkar. Bunlar komplikasyon ve malpraktistir.
Bu iki kavramın doğru tanımlanması, aralarındaki sınırların net olarak ayrıştırılması ve cerrahın kriz anındaki reaksiyon kapasitesinin belirlenmesi, hem hekim haklarının korunması ve defansif -çekinik- tıbbın önlenmesi hem de hasta güvenliğinin en üst düzeye çıkarılması adına hayati, ikame edilemez bir öneme sahiptir.
Komplikasyon
Bilimin biyolojik ve fizyolojik sınırları içindeki öngörülebilir riskin gerçekleşmesidir.
Bilimsel bilgi sahibi, yeterli deneyimli ve resmi yetki belgeli uzmanlarca her türlü özen ve ihtimamla ve konu ile ilgili tanımlanmış standart kurallar çerçevesinde gerçekleştirilen bir tıbbi tedaviden veya cerrahi uygulamadan sonra alınan tüm önlemlere rağmen, kabul edilebilir belli oranlar dahilinde görülebilen morbidite (hasar veya sakatlık) veya mortalite (ölüm) ile sonuçlanan olumsuz durumlara tıbbi veya cerrahi komplikasyon denir. Bir durumun komplikasyon olarak kabul edilebilmesi için, hekimin süreci yönetirken tıp biliminin güncel verilerinden, uluslararası kılavuzlardan ve yerleşik cerrahi protokollerden sapmamış olması gerekir.
Plastik cerrahi pratiği, mikrocerrahiden estetik cerrahiye kadar uzanan geniş bir yelpazede risklerle her an karşı karşıyadır. Örneğin; onkolojik bir doku çıkarılması ameliyatı sonrası gerçekleştirilen uzak doku aktarımı (serbest flep) ile meme veya çene onarımı ameliyatında, cerrahın mikrovasküler anastomozu (damarların uç uca tutturularak kan akımının sağlanması) kusursuz yapmasına, yeni getirilen dokunun (flep) takibini saatlik olarak titizlikle sürdürmesine rağmen, hastanın aşırı pıhtılaşma eğilimi ya da damar duvarı hücre hasarı nedeniyle gelişen bir tıkanıklık ve buna bağlı flep kaybı, bilimin sınırları içinde kalan bir komplikasyondur.
Benzer şekilde estetik cerrahi alanından örnek vermek gerekirse; multidisipliner kurallara ve ameliyat öncesi planlara ve çizimlere harfiyen uyularak gerçekleştirilen bir meme küçültme veya dikleştirme ameliyatı sonrasında, hastanın damar yapısındaki mikroskopik farklılıklara, kronik damarsal yetmezliklerine ya da öngörülemeyen doku içi dolaşım bozukluklarına bağlı olarak gelişebilecek tam ya da kısmi meme başı-ve çevresinin kaybedilmesi, tüm önlemler alınsa dahi dünya literatüründe belli oranlarda bildirilen bir komplikasyondur. Yine, tam teşekküllü bir hastane ortamında, sterilizasyon zincirine ve cerrahi tekniğe uyularak yapılan bir meme büyütme işlemi sonrasında aylar veya yıllar içinde gelişen kapsül kontraktürü, cerrahın cerrahi tekniğinden veya dikiş materyalinden bağımsız olarak, insan organizmasının yabancı cisme karşı geliştirdiği biyolojik, bir yanıttır.
Bu konular, alan ile ilgili temel ders kitaplarında ciltler dolusu yer alırken, uluslararası hakemli bilimsel makalelerde geniş klinik serilerle incelenmekte ve ulusal/uluslararası kongre, sempozyum veya resmi bilimsel toplantılarda sunulmuş bildirilerde ya da posterlerde etraflıca tartışılmaktadır. Literatürde kendine bu denli geniş bir yer bulan, patofizyolojisi açıklanmış ve istatistiksel olarak "kabul edilebilir" oranları tanımlanmış olan bu durumlar, ceza hukuku, borçlar hukuku ve tıp etiği açısından hekime yüklenebilecek bir "kusur" veya "ihmal" olarak görülemez. Komplikasyon, bilimin ve insan doğasının sınırları dahilinde var olan, öngörülebilen ancak her zaman mutlak surette önlenemeyen cerrahi bir realitedir.
Komplikasyon Yönetimi
Cerrahın Yeterlilik Sınırı
Komplikasyon kavramının hekimi hukuki ve cezai sorumluluktan azat edebilmesi için en kritik, en hayati şart, söz konusu olumsuz durumun ortaya çıkmasından sonraki süreçte saklıdır. Tıp hukuku doktrininde ve adli tıp uygulamalarında kabul edilen en temel kurallardan biri şudur: "Komplikasyonun varlığı kusur değildir, ancak komplikasyonun yönetilememesi hatalı hekimlik uygulamasıdır."
Bilimsel literatürde cerrahi komplikasyonlardan söz edilirken, yalnızca bu durumların görülme sıklığı ve etiyolojisi değil, aynı zamanda bu durumlarla karşılaşıldığında uygulanması gereken acil müdahale planları, çözüm önerileri, revizyon teknikleri ve doku kurtarma algoritmaları da ayrıntılı biçimde belirtilir. Bu nedenle, bir alanda uzmanlaşmış kişi sadece bir ameliyatı teknik olarak icra eden, insizyonu açıp kapatan kişi değil; aynı zamanda o ameliyatın ardından görülebilecek en hafifinden en ağırına kadar her türlü komplikasyonun morbiditesinin tedavisini de yapabilen, bu soğukkanlılığa, donanıma ve yetkiye sahip olan kişidir.
Dolayısıyla, gelişi güzel bir yaklaşımla, komplikasyonu tedavi edemeyen, onu zamanında teşhis edemeyen, klinik gidişattaki anormalliği fark edip literatürün sunduğu çözüm önerilerini hayata geçiremeyen bir hekim, o alanda cerrahi girişimde bulunma meşruiyetini ve yeterliliğini kaybetmiş demektir.
Malpraktis
Kusur, İhmal, Standartdan Sapma, Yetki Aşımı …
Komplikasyon konusunu malpraktisten, yani hatalı, kusurlu, özensiz hekim uygulamasından kesin ve keskin hatlarla ayırmak yasal bir zorunluluktur. Adından da anlaşılacağı üzere malpraktis; kötü, hatalı veya standart dışı uygulama anlamına gelir ve tıp hukukunda en başta yetki sahibi olmadan işlem yapmakla başlar. Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi uzmanlığı bulunmayan, bu alanda zorunlu olan ve devlet tarafından onaylanmış resmi ihtisas diplomasına, yetki belgesine sahip olmayan kişilerin (merdiven altı olarak tabir edilen illegal yapılar, güzellik salonları, kuaförler veya tıp etiğine aykırı şekilde yetki sınırlarını aşan diğer branş dışı hekimler) invaziv estetik prosedürler, dolgu/botoks enjeksiyonları veya cerrahi ameliyatlar yapması doğrudan hukuki bir suç ve yapısal bir malpraktistir. Uzmanlık eğitimi, cerraha sadece ameliyat yapmayı değil, yukarıda bahsettiğimiz komplikasyonları çözme yetisini de kazandırdığı için, yetkisiz ellerde başlayan her olumsuz süreç doğrudan kusur hanesine yazılır.
Bunun da ötesinde malpraktis; doğru muayene, eksiksiz preoperatif tetkik, doğru endikasyon koyma, kanıta dayalı tıp bilgisi ile tedavi süreçlerinin değerlendirilmesi aşamalarında gösterilmesi gereken özen ve ihtimamın fütursuzca, ihmalkarlıkla göz ardı edilmesidir. Cerrahi literatürde, kitaplarda ve uluslararası bilinen metinlerinde tanımlanmış olan tüm önleyici tedbirleri almadan, aceleci, planlamasız ve hastanın sistemik durumunu analiz etmeden işleme başlamak malpraktisin zeminini inşa eder. Bilgisizlik, tecrübesizlik ve beceri eksikliği veya ilgisizlik, dikkatsizlik ve ihmal sonucu ortaya çıkan bu durumlar cerrahı doğrudan hukuki, idari ve cezai sorumluluk altına sokar.
Estetik Cerrahide Hukuki Boyut
"Eser Sözleşmesi" Yanılgısı ve Tıbbi Standart
Plastik cerrahinin estetik ayağını diğer tıbbi branşlardan ayıran en büyük handikaplardan biri, yüksek yargı organlarının (Yargıtay) bazı kararlarında estetik ameliyatları Borçlar Kanunu kapsamında bir "Eser Sözleşmesi" (istisna akdi) olarak nitelendirme eğilimidir. Bu hukuki yaklaşıma göre, bir terzinin elbiseyi dikmesi veya bir mimarın binayı yapması gibi, estetik cerrahın da hastaya vaat ettiği "kusursuz görsel sonucu" üretmesi gerektiği iddia edilmektedir. Ancak bu yaklaşım, tıp biliminin temel felsefesi ve insan biyolojisinin gerçekleriyle derin bir çelişki içindedir. Cerrah, cansız bir mermere şekil veren bir heykeltıraş değildir; cerrah, yaşayan, hücresel düzeyde sürekli inflamasyon, skar oluşumu ve iyileşme reaksiyonları gösteren ve ilerleyecek olan zamanla büyük değişikliklere aday canlı bir doku üzerinde çalışmaktadır.
Hukuki düzlemde malpraktis ile komplikasyon ayrımı yapılırken bu "eser sözleşmesi" yanılgısına karşı cerrahın en büyük kalkanı "Tıbbi Standartlara Uyum" dur. Bilirkişi incelemelerinde adli makamlar şu sorunun yanıtını arar: "Aynı koşullar altında, aynı kıdem ve deneyime sahip, objektif ve basiretli bir Plastik Cerrahi Uzmanı bu hastaya nasıl yaklaşırdı?"
Kritik Parametreler
Plastik cerrahi kliniklerinde ve adli tıp kürsülerinde komplikasyon ile malpraktis ayrımını bıçak gibi kesen iki idari/etik parametre mevcuttur. Bunlar aydınlatılmış onam ve kayıt tutma düzenidir.
Aydınlatılmış Onam
Komplikasyonlar, hastanın ameliyat öncesinde özgür iradesiyle, herhangi bir baskı altında kalmadan kabul ettiği, olası risklerini etraflıca öğrendiğine dair imzaladığı yasal ve detaylı belgelerle (aydınlatılmış onam formları) hukuki bir zemine oturtulabilir. Estetik cerrahide onam süreci çok daha detaylı olmalıdır; hasta sadece genel anestezi risklerini değil, asimetri, skar gelişimi, revizyon ameliyatı ihtiyacı (%5-10 oranında rinoplastide kabul edilen revizyon oranları gibi) gibi branşa özgü spesifik komplikasyonları da bilmelidir. Ancak tıp hukukunun en temel dogmalarından biri şudur: "Hiçbir hasta, malpraktisin onamını veremez." Hastanın imzalamış olduğu form, cerraha "hata yapma, özensiz davranma, ameliyatı steril olmayan koşullarda yapma veya komplikasyonu takip etmeme" özgürlüğü vermez. Eğer bir abdominoplasti sonrası hastada geniş bir cilt nekrozu geliştiyse ve cerrah tüm preoperatif risk skorlamalarını yapmış, intraoperatif diseksiyonda perforan damarları korumuş, flebi aşırı traksiyona maruz bırakmamış ve hastayı bu nekroz riski konusunda önceden (özellikle hasta sigara kullanıyorsa) yazılı olarak uyarmışsa, bu süreç bir komplikasyondur. Ancak cerrah ameliyat notunda diseksiyon sınırlarını fütursuzca genişlettiğini yazdıysa, postoperatif dönemde nekroz başlayan dokuyu günlerce görmezden gelip pansumanlarla geçiştirdiyse ve debridmanı geciktirdiyse, onam formunun burada hiçbir yasal koruyuculuğu kalmaz.
Bilimsel Kayıt
Ameliyat Notları ve Fotoğraflama
Bir olumsuzluğun komplikasyon olduğunu kanıtlamanın yegane yolu, cerrahi sürecin şeffaf ve eksiksiz belgelenmesidir. Plastik cerrahide preoperatif standart beş yönlü fotoğraflama, intraoperatif detaylı ameliyat notu (hangi greftlerin kullanıldığı, hangi dikiş materyali ile hangi teknikle kapatıldığı) ve postoperatif takip formları cerrahın en dürüst şahididir. Ameliyat notunda "rutin kapatıldı" gibi basmakalıp ifadeler yerine, anatomik tabakaların nasıl tamir edildiğinin detaylıca yazılması, adli bir incelemede eylemin "özen ve ihtimamla" yapıldığının en büyük kanıtıdır. Kayıtların eksik veya tahrif edilmiş olması, hukuken malpraktis karinesini güçlendirir.
Sonuç
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi, yüksek teknik beceri, anatomik hakimiyet ve sanatsal vizyon gerektiren bir disiplin olmasının yanı sıra, komplikasyon riskinin de her an kapıda olduğu yüksek riskli bir tıp branşıdır. Günümüz dünyasında tıp camiasını tehdit eden defansif tıp eğiliminin önüne geçilmesi, cerrahların zorlu rekonstrüktif operasyonları ve inovatif estetik girişimleri cesaretle sürdürebilmesi için, uluslararası kurallara ve tıp hukukuna uygun olarak yapılan işlemler neticesinde doğan "komplikasyonlar" yasal kurullarca mutlak surette korunmalı ve hekim haksız tazminat baskılarından arındırılmalıdır.
Ancak bu yasal ve etik koruma kalkanı, cerraha hiçbir şekilde bir rehavet veya cehalet alanı yaratmamalıdır. Unutulmamalıdır ki; bir cerrahi girişimin doğurabileceği en ağır komplikasyonu vaktinde teşhis edip, onun medikal veya cerrahi tedavisini (görülen sorunu anında teşhis edip tekrar ameliyata almak ve revizyon vb.) bizzat yürütemeyecek veya organize edemeyecek olan bir hekim, o cerrahi girişimi ilk başta başlatma hakkına ve mesleki meşruiyetine sahip değildir. Bilimin sınırları içinde kalan, tüm özen ve ihtimama rağmen kaçınılamayan olumsuzluklar cerrahinin doğasındaki komplikasyon; bilimin emirlerini, yetki sınırlarını, kanıta dayalı tıp verilerini ve mesleki özen yükümlülüğünü hiçe sayarak hastaya verilen zararlar ise malpraktistir. Bu iki kavram arasındaki o kıl payı ince çizgi, hekimlik mesleğinin hem etik onuru hem de hukuki güvencesidir.