Tıp eğitiminde edindiğimiz bilgiler ve klinik gözlem süreçlerinde fark ettiğimiz kadarıyla ultrasonografi, yalnızca görüntü veren teknik bir araç değil; anamnez, fizik muayene ve laboratuvar bulgularıyla birlikte düşünüldüğünde klinik karar sürecini güçlendiren tamamlayıcı bir yöntemdir. Bu yazıda, iç hastalıkları pratiğinde ultrasonografinin yeri; özellikle karaciğer, safra yolları ve böbrekler üzerinden ele alınmıştır.
Giriş
İç hastalıkları pratiği, yalnızca semptomları dinlemekten ibaret değildir; hastanın anlattıkları, fizik muayene bulguları, laboratuvar sonuçları ve görüntüleme yöntemleri birlikte değerlendirilerek anlam kazanır. Bu bütüncül yaklaşım içinde ultrasonografi, hem erişilebilirliği hem de pratik değeri nedeniyle ayrı bir yere sahiptir [1,2].
Özellikle hepatobiliyer ve renal sistem hastalıklarında ultrasonografi çoğu zaman ilk başvurulan görüntüleme yöntemlerinden biridir. Bunun temel nedenleri arasında radyasyon içermemesi, yatak başında uygulanabilmesi, tekrar edilebilir olması ve kısa sürede bilgi verebilmesi yer alır [1,3]. Karaciğer büyüklüğünün değerlendirilmesi, hepatik parankim değişikliklerinin fark edilmesi, safra kesesi taşı, safra yolu genişlemesi, böbrek boyutu, parankim kalınlığı ve hidronefroz gibi birçok klinik bulgu ultrason ile ortaya konabilir [2–4].
Uluslararası Hoca Ahmet Yesevi Kazak Türk Üniversitesi’nde tıp eğitimi alan bir öğrenci olarak, klinik düşünmenin yalnızca teorik bilgilerle değil; organları, patolojileri ve bunların vücutta bıraktığı izleri görerek güçlendiğini fark ediyoruz. Bu noktada ultrasonografi, soyut bilgiyi somut klinik görüntüyle birleştiren önemli bir köprü hâline gelmektedir. Bu yazının amacı, iç hastalıklarında ultrasonografinin neden vazgeçilmez bir yardımcı yöntem olduğunu, özellikle hepatobiliyer ve renal sistem üzerinden akademik bir çerçevede değerlendirmektir.
Ultrasonografinin İç Hastalıklarındaki Temel Önemi
Ultrasonografi, yüksek frekanslı ses dalgaları kullanılarak görüntü oluşturan bir yöntemdir. Bu yönüyle iyonizan radyasyon içermez ve güvenli kabul edilir [1]. İç hastalıkları pratiğinde bu yöntemi değerli kılan başlıca özellikler şunlardır:
İlk olarak, noninvaziv olmasıdır. Hastaya girişim yapılmadan organların yapısı hakkında bilgi elde edilebilir. İkinci olarak, gerçek zamanlı görüntüleme sağlar. Böylece yalnızca sabit anatomik yapılar değil, hareketli yapılar ve sıvı akışı ile ilişkili dinamik ipuçları da değerlendirilebilir. Üçüncü olarak, tekrarlanabilir olmasıdır; takip gerektiren hastalarda kontrol amacıyla yeniden uygulanması mümkündür. Dördüncü olarak ise erişilebilir ve hızlı olmasıdır; özellikle abdominal yakınmaların ilk değerlendirilmesinde klinisyene güçlü bir yol gösterici olabilir [2,3].
Ancak burada önemli olan, ultrasonografinin tek başına mutlak tanı koyan bir araç gibi görülmemesidir. Ultrasonografi çoğu durumda, klinik kuşkuyu destekleyen veya ayırıcı tanıyı daraltan bir yöntemdir. Bu nedenle ultrason bulguları daima hastanın öyküsü, fizik muayenesi ve laboratuvar verileri ile birlikte yorumlanmalıdır [3,4].
Hepatobiliyer Sistemin Değerlendirilmesinde Ultrasonografinin Yeri
1. Karaciğer boyutu ve parankim yapısı
Karaciğer, iç hastalıkları pratiğinde en sık değerlendirilen organlardan biridir. Hepatomegali, yağlanma, kronik parankimal hastalıklar ve fokal lezyonlar klinik yaklaşımda önemli yer tutar. Ultrasonografi, karaciğer boyutunun değerlendirilmesinde, parankim ekojenitesinin yorumlanmasında ve yapısal heterojenitenin fark edilmesinde temel bir araçtır [2,5].
Örneğin hepatosteatozda karaciğer parankim ekojenitesinde artış görülebilir. Bu bulgu, özellikle obezite, insülin direnci, metabolik sendrom ve tip 2 diyabet gibi durumlarla ilişkilendirilen yağlı karaciğer hastalığı açısından klinik değerlendirmeye katkı sağlar [5,6]. Bununla birlikte ultrasonografide saptanan artmış ekojenite tek başına hastalığın tüm şiddetini göstermez; yine de ilk değerlendirme için oldukça kıymetlidir.
2. Siroz ve kronik karaciğer hastalığına ait yapısal değişiklikler
Kronik karaciğer hastalıklarında ultrasonografi, karaciğer konturundaki düzensizlik, parankimde heterojen görünüm, portal ven yapısında değişiklikler, splenomegali ve asit gibi dolaylı bulguların değerlendirilmesinde yardımcı olabilir [5,7]. Özellikle kronik karaciğer hastalığından şüphelenilen hastalarda fizik muayene bulguları ve biyokimyasal testlerle birlikte düşünüldüğünde ultrason, klinik tabloyu daha anlaşılır hâle getirir.
3. Safra kesesi ve safra yolları
Safra kesesi taşı, safra çamuru, duvar kalınlaşması ve safra yollarında genişleme gibi bulgular ultrasonografi ile sıklıkla değerlendirilebilir [2,3]. Sağ üst kadran ağrısı, bulantı, kusma, ateş veya kolestatik enzim yüksekliği olan hastalarda ultrason önemli bir ilk basamak yöntemdir.
Safra yolu obstrüksiyonu düşündüren durumlarda intrahepatik ve ekstrahepatik safra yollarının değerlendirilmesi, klinik yaklaşım açısından değerli olabilir. Burada ultrasonografinin rolü, çoğu zaman ileri incelemelere ihtiyaç olup olmadığı konusunda ilk yönlendirmeyi sağlamasıdır [3].
4. Asit ve portal hipertansiyonla ilişkili bulgular
Batında serbest sıvının saptanması, iç hastalıkları pratiğinde önemli bir klinik noktadır. Asit varlığının ultrasonografi ile gösterilmesi, özellikle karaciğer sirozu, malignite, nefrotik sendrom veya diğer sistemik nedenlerin ayırıcı tanısında yol göstericidir [7]. Fizik muayene ile belirgin olmayan düşük miktardaki serbest sıvı bile ultrason ile fark edilebilir.
Renal Sistemin Değerlendirilmesinde Ultrasonografinin Yeri
1. Böbrek boyutu ve morfolojisi
Böbrek ultrasonografisi, nefrolojik ve dahili değerlendirmede en çok başvurulan yöntemlerden biridir. Böbrek boyutları, kortikal yapı, parankim kalınlığı ve ekojenite değerlendirilerek akut ve kronik süreçler hakkında fikir edinilebilir [4,8].
Örneğin kronik böbrek hastalığında böbreklerin küçülmesi, kortikal incelme ve parankimde ekojenite artışı görülebilir. Buna karşılık bazı akut süreçlerde böbrek boyutları korunmuş olabilir. Bu nedenle ultrasonografi, “bu süreç daha çok akut mu, kronik mi?” sorusuna yaklaşımda yardımcı olabilir; ancak yine kesin yorum klinik bağlam ile birlikte yapılmalıdır [4,8].
2. Hidronefroz ve obstrüksiyon
Renal ultrasonografinin en önemli kullanım alanlarından biri, üriner sistem obstrüksiyonunun araştırılmasıdır. Toplayıcı sistemde genişleme ve hidronefroz bulgusu, taş, striktür, kitle ya da başka bir mekanik engel olasılığını düşündürebilir [8,9]. Özellikle oligüri, anüri, yan ağrısı veya akut böbrek fonksiyon bozukluğu gibi durumlarda bu değerlendirme klinik açıdan çok değerlidir.
3. Kistler, taşlar ve diğer yapısal değişiklikler
Böbrekte basit kistler sık görülebilen bulgulardır. Bunun yanında taş, kitle veya yapısal anormallikler de ultrason ile fark edilebilir. Her bulgunun tek başına kesin tanı koydurmadığı bilinmekle birlikte, bu bulgular daha ileri inceleme gerekliliğini belirlemede önem taşır [8].
4. Mesane değerlendirmesi
İç hastalıkları pratiğinde yalnızca böbrekler değil, mesane de önemlidir. Mesane doluluğu, idrar retansiyonu ve bazı duvar değişiklikleri ultrasonografi ile değerlendirilebilir. Özellikle yaşlı hastalarda, nörolojik hastalığı olanlarda ya da çıkış obstrüksiyonundan şüphelenilen olgularda bu bilgi klinik açıdan yararlıdır [3].
Klinik Karar Sürecinde Ultrason: Muayeneyi Tamamlayan Bir Araç
Ultrasonografinin en güçlü yönlerinden biri, fizik muayene ile görüntüleme arasında bir köprü kurmasıdır. Örneğin fizik muayenede hepatomegali düşünülen bir hastada bunun ultrason ile doğrulanması, dalak büyüklüğünün ek olarak görülmesi veya asitin saptanması; klinisyenin tanısal yaklaşımını önemli ölçüde değiştirir. Benzer biçimde kostovertebral açı hassasiyeti olan veya idrar miktarında azalma tarifleyen bir hastada hidronefroz saptanması, yönetim sürecini doğrudan etkileyebilir [3,4].
Bu nedenle ultrasonografi, yalnızca “bakılan bir görüntü” değil; klinik düşünmeyi şekillendiren bir araçtır. İç hastalıklarında değerlendirilen birçok tablo, laboratuvar testleri kadar görüntüleme desteğine de ihtiyaç duyar. Karaciğer enzim yüksekliği olan bir hastada ultrason bulgusu, kreatinin yüksekliği olan bir hastada böbrek yapısının görüntülenmesi veya batın distansiyonu olan bir hastada serbest sıvının gösterilmesi, tanıya giden yolu daha sistematik hâle getirir.
Tıp Eğitimi Açısından Ultrasonografinin Değeri
Ultrasonografi yalnızca uzmanların kullandığı teknik bir cihaz olarak görülmemelidir. Günümüzde birçok tıp fakültesinde ultrasonun temel prensiplerinin öğrencilere tanıtılması, anatomi ve klinik muayene eğitimine destek olarak değerlendirilmektedir [10]. Bunun nedeni açıktır: Öğrenci, teoride öğrendiği organı ve hastalığı ekranda gördüğünde, bilgi daha kalıcı ve anlamlı hâle gelir.
Uluslararası Hoca Ahmet Yesevi Kazak Türk Üniversitesi’nde eğitim gören bir tıp öğrencisi olarak, iç hastalıkları yaklaşımını öğrenirken ultrasonografinin yalnızca bir görüntüleme değil, aynı zamanda bir klinik yorumlama disiplini olduğunu fark etmek oldukça öğreticidir. Hastaya bakarken sadece laboratuvar değerlerini değil; organın yapısını, büyüklüğünü, eşlik eden sıvıyı veya obstrüksiyonu da düşünmek, klinik bakış açısını derinleştirir.
Bu yönüyle ultrason, öğrenciye üç şey kazandırır:
Birincisi, anatominin canlı karşılığını görme imkânı;
ikincisi, hastalığın yapısal yansımalarını anlama fırsatı;
üçüncüsü, muayene ile görüntüleme arasındaki ilişkiyi kurabilme becerisi.
Sınırlılıklar
Her tanısal yöntemde olduğu gibi ultrasonografinin de sınırlılıkları vardır. Operatöre bağımlı olması, bazı hastalarda görüntü kalitesinin azalması, bağırsak gazı veya obezite nedeniyle değerlendirme güçlüğü yaşanması bunlar arasındadır [1,3]. Ayrıca bazı parankimal veya derin yerleşimli lezyonlar için bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme gibi yöntemler daha ayrıntılı bilgi verebilir. Bu nedenle ultrasonografi çok değerli olsa da her klinik sorunun tek cevabı değildir.
Sonuç
İç hastalıkları pratiğinde ultrasonografi, özellikle hepatobiliyer ve renal sistem hastalıklarının değerlendirilmesinde temel ve tamamlayıcı bir görüntüleme yöntemidir. Karaciğer parankim değişiklikleri, safra kesesi ve safra yolları patolojileri, asit, böbrek boyutu, parankim yapısı ve hidronefroz gibi çok sayıda önemli bulgu ultrasonografi ile değerlendirilebilir. Bununla birlikte ultrasonun gerçek değeri, tek başına kullanılmasından değil; anamnez, fizik muayene ve laboratuvar verileriyle birlikte yorumlanmasından doğar.
Tıp eğitiminde edindiğimiz bilgiler ışığında, ultrasonografi iç hastalıklarının sadece görüntüleme tarafını değil, klinik düşünme biçimini de güçlendiren bir araçtır. Özellikle hepatobiliyer ve renal sistem üzerinden bakıldığında, bu yöntemin hem tanısal yönlendirme hem de tıbbi eğitim açısından önemli bir yere sahip olduğu görülmektedir.
Bu yazı yalnızca genel bilgilendirme amaçlıdır. Kişisel sağlık sorunlarınız için lütfen bir hekime başvurunuz.
Kaynaklar
1.Dietrich CF, Sharma M, Gibson RN, Schreiber-Dietrich D, Jenssen C. Fortuitously discovered liver lesions. World Journal of Gastroenterology. 2013;19(21):3173–3188.
2.European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB). EFSUMB recommendations and guidelines for the clinical use of ultrasound.
3.Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, Levine D. Diagnostic Ultrasound. Elsevier.
4.O’Neill WC. Renal relevant radiology: use of ultrasound in kidney disease and nephrology procedures. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2014;9(2):373–381.
5.WFUMB Guidelines and Recommendations on the clinical use of liver ultrasound.
6.Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2018;67(1):328–357.
7.European Association for the Study of the Liver (EASL). Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology.
8.Granata A, Zanoli L, Clementi S, et al. Ultrasonography in nephrology: basics and beyond. Journal of Nephrology.
9.Türk C, Neisius A, Petrik A, et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology.
10.Dinh VA, Lakoff D, Hess J, et al. Medical student core clinical ultrasound milestones. Journal of Ultrasound in Medicine.