Olgu Sunumu
Dört yaşında erkek hasta, doğumdan itibaren aralıklı olarak devam eden, son iki yıldır ise giderek direnç kazanan cilt lezyonları nedeniyle dermatoloji polikliniğine başvurdu. Anne, özellikle dirsek içleri, boyun ve gövde yerleşimli kaşıntılı döküntülerin zaman zaman sulantılı hale geldiğini, antibiyotikli kremlerle geçici düzelme gösterdiğini ancak birkaç hafta içinde tekrar ettiğini ifade etti.
Son bir yıl içerisinde hastanın beş kez alt solunum yolu enfeksiyonu geçirdiği, iki kez hastaneye yatırıldığı öğrenildi. Anne özellikle son aylarda cilt lezyonlarına eşlik eden küçük cilt apseleri ve ağız içinde tekrarlayan aftlar fark ettiğini belirtti.
Hastanın büyüme parametreleri yaşına göre alt sınırdaydı. Aile öyküsünde benzer hastalık yoktu. Anne-baba akraba değildi.
Fizik Muayene: Genel durum iyi, koopere idi. Dermatolojik muayenede: Fleksural bölgelerde yaygın eritemli, likenifiye plaklar, boyun ve gövdede ekskoriasyon alanları, gluteal bölgede küçük furonkül benzeri lezyonlar görüldü. Servikal zincirde milimetrik lenfadenopatiler mevcuttu. Akciğer oskültasyonunda hafif raller duyuldu.
Klinik İzlem
Başlangıç değerlendirmesinde ağır atopik dermatit, sekonder enfekte egzama, primer immün yetmezlik nadir genodermatozlar olası tanılardı.
Laboratuvar incelemesinde:
- Total IgE: >5000 IU/mL
- Eozinofil: %12
- CRP: Hafif yüksek
Bu noktada IgE yüksekliği atopik dermatit ile uyumlu görünse de, enfeksiyon öyküsünün sıklığı klinisyenlerde şüphe uyandırdı.
İmmün panelde:
- IgG normal
- IgA normal
- IgM normal
Bu bulgular klasik humoral immün yetmezliği desteklemiyordu. Ancak klinik şüphe nedeniyle genetik analiz planlandı. STAT3 gen mutasyonu saptandı.
Tanı
Otozomal dominant Hyper-IgE sendromu (Job sendromu)
Klinik Seyir
Hastaya profilaktik trimetoprim-sülfametoksazol tedavisi başlandı. Cilt enfeksiyonları için erken antibiyotik protokolü oluşturuldu. Aileye enfeksiyon erken uyarı eğitimi verildi. Takip eden 6 ay içerisinde, solunum yolu enfeksiyon sıklığı belirgin azaldı. Cilt apseleri geriledi Egzamatöz lezyonlar kontrol altına alındı.
Tartışma
Hyper-IgE sendromu, STAT3 sinyal yolak bozukluğu ile karakterize nadir primer immün yetmezliktir. En önemli klinik triad:
- Persistan egzamatöz dermatit
- Rekürren bakteriyel enfeksiyon
- Çok yüksek serum IgE
Ancak pratikte hastalar çoğu zaman uzun süre atopik dermatit tanısı ile izlenir. Bu vakada tanıyı geciktirebilecek en önemli faktör, IgE yüksekliğinin atopik dermatit ile uyumlu görünmesiydi. Ancak enfeksiyon paterni klinik şüpheyi tetikledi. STAT3 mutasyonu Th17 hücre diferansiyasyonunu bozar. Bu durum özellikle mukokutanöz enfeksiyonlara yatkınlık yaratır. Literatürde tanı gecikmesinin ortalama 5–7 yıl olduğu bildirilmektedir. Bu nedenle dirençli egzama + rekürren enfeksiyon kombinasyonu klinik alarm bulgusu kabul edilmelidir. Her yüksek IgE atopik dermatit değildir. Enfeksiyon paterni, immün yetmezliğin en erken ipucu olabilir.
Kaynaklar
Freeman AF, Holland SM. Hyper IgE syndrome. Immunol Allergy Clin North Am. 2008.
Minegishi Y. Hyper-IgE syndrome. Curr Opin Immunol. 2009.