Olgu Sunumu
Kırk sekiz yaşında kadın hasta, dermatoloji polikliniğine yaklaşık altı aydır tekrarlayan ve iyileşmeyen deri döküntüleri nedeniyle başvurdu. Hasta özellikle ağız çevresi, kasıklar ve alt ekstremitelerde dönemsel olarak ortaya çıkan, ağrılı ve kaşıntılı kızarıklıklar tarifliyordu. Lezyonların zamanla kabuklanıp soyulduğunu, kısa süreli düzelmelerin ardından tekrar ettiğini ifade ediyordu. Son aylarda cilt şikâyetlerine eşlik eden belirgin kilo kaybı (yaklaşık 8 kg), iştahsızlık ve halsizlik de mevcuttu.
Gastrointestinal yakınma olarak yalnızca zaman zaman ishal tarifleyen hasta, bunu stresle ilişkilendirdiğini belirtti. Karın ağrısı, bulantı ya da kusma öyküsü yoktu. Son bir yıldır “nedensiz sinirlilik, iç huzursuzluk ve çökkünlük” yaşadığını, bu nedenle kısa süreli antidepresan tedavi kullandığını ancak fayda görmediğini ifade etti.
Özgeçmişinde bilinen kronik hastalık yoktu. Aile öyküsünde malignite yer almıyordu. Sigara kullanımı yoktu, alkol kullanımı sosyal düzeydeydi.
Fizik Muayene
Genel durumu orta, bilinci açık ve koopere idi. Vücut kitle indeksi 19 kg/m² olarak hesaplandı. Dermatolojik muayenede perioral bölgede eritemli, yer yer erozyon ve kabuklanma gösteren plaklar izlendi. Kasıklar ve gluteal bölgede sınırları düzensiz, eritemli ve deskuamatif lezyonlar mevcuttu. Alt ekstremitelerde hiperpigmentasyon alanları dikkati çekti.
Abdominal muayene doğaldı, hepatosplenomegali saptanmadı. Nörolojik muayene normaldi ancak hastanın duygu durumunun belirgin depresif olduğu gözlendi.
Klinik İzlem
Başlangıçta dermatolojik lezyonlar için kontakt dermatit, kandidiyazis ve psöriazis ön tanıları ile topikal tedaviler başlandı. Ancak tedaviye yanıt alınamaması ve sistemik belirtilerin eşlik etmesi nedeniyle ileri tetkik planlandı.
Laboratuvar incelemelerinde hemoglobin 11,2 g/dL, hafif normositer anemi saptandı. Albumin 2,9 g/dL ile düşük bulundu. Çinko düzeyi belirgin şekilde düşüktü. Açlık kan şekeri 156 mg/dL olarak ölçüldü ve daha önce diyabet tanısı olmadığı öğrenildi. Karaciğer fonksiyon testleri normal sınırlardaydı. CRP hafif yüksek bulundu.
Persistan deri lezyonları, kilo kaybı, yeni tanı hiperglisemi ve düşük albumin düzeyi birlikte değerlendirildiğinde paraneoplastik bir tablo olasılığı gündeme geldi. Dermatolojik lezyonlardan alınan biyopsi, nonspesifik inflamatuar değişiklikler gösterdi ancak klinik olarak nekrolitik migratuvar eritem (NME) ile uyumlu bulundu.
Bu bulgular üzerine hastada glukagonoma olasılığı değerlendirildi. Serum glukagon düzeyi ölçüldü ve belirgin derecede yüksek saptandı. Bunu takiben yapılan kontrastlı abdominal BT’de pankreas kuyruk bölgesinde yaklaşık 4 cm çapında, hipervasküler solid kitle izlendi. Karaciğerde metastaz lehine görünüm saptanmadı.
Tanı
Klinik, laboratuvar, dermatolojik ve görüntüleme bulguları birlikte değerlendirildiğinde hastaya pankreas kaynaklı nöroendokrin tümör (glukagonoma) ve buna bağlı nekrolitik migratuvar eritem tanısı konuldu.
Klinik Seyir
Hasta multidisipliner konseyde değerlendirildi. Cerrahi rezeksiyon planlandı ve pankreas distal rezeksiyonu uygulandı. Histopatolojik inceleme, iyi diferansiye pankreatik nöroendokrin tümör ile uyumlu bulundu. Postoperatif dönemde serum glukagon düzeyleri hızla normale döndü.
Cerrahiyi takip eden haftalarda hastanın cilt lezyonlarında belirgin gerileme izlendi. İştahı arttı, kilo kaybı durdu. Depresif semptomlarında anlamlı düzelme gözlendi ve psikiyatrik tedavisi sonlandırıldı. Altıncı ay kontrolünde açlık kan şekeri normal sınırlardaydı.
Kısa Tartışma
Glukagonoma, pankreasın alfa hücrelerinden köken alan nadir bir nöroendokrin tümördür. Klinik olarak en sık nekrolitik migratuvar eritem, diyabet, kilo kaybı ve nöropsikiyatrik belirtilerle seyreder. Ancak bu semptomlar sıklıkla ayrı ayrı değerlendirilir ve tanı gecikir.
Nekrolitik göçmen eritem, glukagonoma için oldukça karakteristik olmakla birlikte, dermatologlar tarafından nadiren görüldüğü için çoğu zaman yanlış tanı alır. Lezyonların migratuar seyri, perioral ve intertriginöz bölgelerde yerleşimi ve eşlik eden sistemik bulgular ayırt edici özelliklerdir.
Psikiyatrik semptomlar, glukagon fazlalığına bağlı metabolik ve nöroinflamatuvar mekanizmalar ile ilişkilendirilmiştir. Bu durum, hastaların uzun süre psikiyatrik tanılarla izlenmesine neden olabilir. Bu olgu, psikiyatrik ve dermatolojik belirtilerin tek bir endokrinolojik-gastroenterolojik nedene bağlanabileceğini göstermesi açısından çarpıcıdır.
Erken tanı konulan glukagonoma olgularında cerrahi tedavi küratif olabilir. Ancak tanı geciktiğinde metastaz riski artar ve prognoz belirgin şekilde kötüleşir.
Bu vaka, ciltte başlayan bir klinik tablonun, dikkatli ve bütüncül bir yaklaşımla pankreas kaynaklı nadir bir tümöre uzanabileceğini göstermektedir. Atipik başvurular, hekimin disiplinler arası düşünme refleksini sınayan önemli klinik durumlardır. Dermatolojik ve psikiyatrik bulgular, bazen sistemik bir hastalığın en erken ve en değerli ipuçları olabilir.
Kaynaklar
- John AM, Schwartz RA. Glucagonoma syndrome: A review. Int J Dermatol. 2016;55:524–533.
- Kindmark H, et al. The glucagonoma syndrome. J Intern Med. 2007;261:1–10.
- Halfdanarson TR, et al. Pancreatic neuroendocrine tumors. Lancet. 2008;372:1839–1852.