Özet
Günümüzde 40 yaşından sonra hamilelik daha yaygın hale gelmektedir, ancak bu durum genellikle hem anne hem de bebek için daha yüksek risklerle ilişkilidir. Bu çalışma, bu tür hamilelikler sırasında ortaya çıkabilecek sorunları anlamak için farklı çalışmaları incelemektedir. Sonuçlar, 40 yaş üzerindeki kadınların sezaryen doğum yapma olasılığının ve yüksek tansiyon ile gebelik diyabeti gibi komplikasyonlar geliştirme riskinin daha yüksek olduğunu göstermektedir. Daha ileri yaştaki annelerden doğan bebeklerin de erken doğma veya düşük doğum ağırlığına sahip olma riski daha yüksek olabilir. Aynı zamanda, modern tıbbi bakım birçok kadının sağlıklı bir hamilelik geçirmesine ve güvenli bir doğum yapmasına yardımcı olmaktadır.
Giriş
İleri anne yaşı, genellikle 40 yaş ve üzerindeki gebelik olarak tanımlanır ve çocuk sahibi olmanın ertelenmesi ile yardımcı üreme teknolojilerinin kullanımı gibi sosyal, ekonomik ve tıbbi faktörler nedeniyle dünya genelinde giderek daha yaygın hale gelmiştir [1,5]. Bu yaş grubunda ilk gebelikler artık nadir değildir ve önemli bir klinik ve halk sağlığı sorunu oluşturmaktadır [1,3].
İleri anne yaşındaki gebelik, hem anne hem de fetüs için bir dizi potansiyel risk ile ilişkilidir. Çok sayıda çalışma, gebelik diyabeti, hipertansif bozukluklar ve artmış sezaryen doğum olasılığı dahil olmak üzere obstetrik komplikasyonların daha yüksek oranlarda görüldüğünü bildirmiştir [2,3,7]. Ayrıca, erken doğum ve düşük doğum ağırlığı gibi neonatal sonuçlar da etkilenebilmektedir [3,8].
Bu risklere rağmen, prenatal bakım ve obstetrik yönetimdeki gelişmeler, daha ileri yaştaki anneler arasında bile daha iyi sonuçlara katkıda bulunmuştur [5,11]. Bununla birlikte, farklı popülasyonlar arasında bulguların değişkenlik göstermesi, anne yaşının gebelik sonuçlarını nasıl etkilediğinin daha fazla analiz edilmesi gerekliliğini ortaya koymaktadır [10,11].
Bu çalışma, özellikle maternal ve neonatal komplikasyonlara odaklanarak 40 yaş ve üzerindeki kadınlarda gebelik sonuçlarına ilişkin mevcut literatürü analiz etmeyi ve karşılaştırmayı, ayrıca farklı çalışmalar arasındaki bulguların tutarlılığını değerlendirmeyi amaçlamaktadır [1,5,11].
Yöntemler
Literatür taraması
Analiz
Genel Eğilimler
Dahil edilen tüm çalışmalar boyunca, ileri anne yaşının (≥40 yıl) artmış obstetrik müdahale ve daha yüksek gebelik komplikasyonu insidansı ile ilişkili olduğunu gösteren tutarlı bir eğilim bulunmaktadır. Bu yaş grubundaki kadınlar, daha genç kadınlarla karşılaştırıldığında anlamlı derecede daha yüksek sezaryen doğum oranları, maternal morbidite ve olumsuz perinatal sonuçlar göstermektedir [1,5,7].
Nüfus temelli veriler, ≥40 yaşındaki kadınlarda genel komplikasyon oranlarının 35 yaş altındaki kadınlara kıyasla yaklaşık 1,5 ila 2 kat daha yüksek olduğunu göstermektedir [3,5]. Çok ülkeli analizlerde, incelenen popülasyona bağlı olarak bu yaş grubundaki gebeliklerin %30–40’ına kadarında olumsuz gebelik sonuçları gözlemlenmiştir [5].
Karıştırıcı değişkenler için düzeltme yapıldıktan sonra bile, ileri anne yaşı bağımsız bir risk faktörü olarak kalmaktadır ve çeşitli sonuçlar için düzeltilmiş risk artışları %20 ile %100 arasında değişmektedir [5,11]. Bununla birlikte, çalışmalar arasındaki değişkenlik, sağlık hizmetlerinin kalitesi, prenatal izlem ve klinik uygulamaların bu riskleri önemli ölçüde etkilediğini göstermektedir [10].
Sezaryen Doğum
Artmış sezaryen doğum oranları, ileri anne yaşı ile ilişkili en güçlü bulgulardan birini temsil etmektedir. Çalışmalar, ≥40 yaşındaki kadınlarda sezaryen oranlarının yaklaşık %40–60 olduğunu, daha genç kadınlarda ise bu oranın %20–30 olduğunu tutarlı bir şekilde bildirmektedir [1,6,7].
≥40 yaşındaki nullipar kadınlar arasında sezaryen oranları %60–70’i aşabilmektedir; bu durum, daha genç primipar popülasyonlara kıyasla belirgin bir artışı göstermektedir [4]. İleri anne yaşı ile nulliparitenin kombinasyonu, sezaryen riskini yaklaşık 2 ila 3 kat artırmaktadır [9].
Bir sistematik derleme, 1,5 ile 2,5 arasında değişen odds oranları bildirmekte olup, ileri yaştaki kadınlarda sezaryen doğum olasılığının anlamlı derecede arttığını doğrulamaktadır [10]. Ayrıca, bu grupta doğum indüksiyonu oranları daha yüksektir (%30–50’ye kadar) ve artmış başarısız indüksiyon oranları operatif doğuma katkıda bulunmaktadır [1,6].
Maternal Komplikasyonlar
Maternal komplikasyonlar, ≥40 yaşındaki kadınlar arasında anlamlı derecede daha sık görülmektedir. Bu popülasyonda gestasyonel diabetes mellitus prevalansı, daha genç kadınlarda %3–8 ile karşılaştırıldığında, yaklaşık %10–20 olarak tahmin edilmektedir ve bu durum belirgin şekilde daha yüksek bir riski göstermektedir [2,3]. Benzer şekilde, preeklampsiyi de içeren hipertansif gebelik bozuklukları, bu yaş grubundaki gebeliklerin yaklaşık %5–15’inde görülmekte olup, daha genç kohortlara kıyasla 2–3 kat artmış riski yansıtmaktadır [3].
İleri maternal yaşta diğer obstetrik komplikasyonlar da daha yaygındır. Plasenta previa vakaların yaklaşık %1–3’ünde bildirilmektedir ve buna eşlik eden riskte iki kat artış bulunmaktadır [1,7]. Plasental abrupsiyon riski de artmıştır; çalışmalar yaklaşık 1,5–2 kat artış göstermektedir [7]. Doğum sonrası kanama, ≥40 yaşındaki kadınların %5–10’una kadarını etkilemektedir [1].
Buna ek olarak, yoğun bakım ünitesine yatış ihtiyacı da dahil olmak üzere ağır maternal morbidite bu popülasyonda daha yaygındır. Genel olarak, çalışmalar ileri maternal yaşa sahip kadınlar arasında ağır maternal morbiditede yaklaşık %30–50 artış olduğunu bildirmektedir [11].
Neonatal Sonuçlar
Neonatal sonuçlar, ≥40 yaşındaki kadınlarda gerçekleşen gebeliklerde tutarlı ancak heterojen bir örüntü göstermektedir. Bu popülasyonda erken doğum insidansı yaklaşık %10–20 olarak bildirilmekte olup, daha genç kadınlarda %5–10 ile karşılaştırıldığında anlamlı derecede artmış bir riski göstermektedir [3,8].
Benzer şekilde, düşük doğum ağırlığı vakaların yaklaşık %8–15’inde gözlenirken, gebelik yaşına göre küçük (SGA) bebeklerin oranı %10–20 arasında değişmektedir [8]. Bu bulgular, ileri maternal yaş ile ilişkili fetal büyüme bozukluğu riskinin arttığını düşündürmektedir.
Ek olarak, diğer olumsuz neonatal sonuçlar da bildirilmiştir. Neonatal yoğun bakım ünitesine (NICU) yatış oranları yaklaşık %10–25 arasında değişirken [1,11], düşük Apgar skorları (<5. dakikada <7) yenidoğanların yaklaşık %3–8’inde görülmektedir [1].
Göreceli riskte gözlenen artışa rağmen, perinatal mortalite dahil olmak üzere ciddi sonuçların mutlak oranları düşük kalmakta olup, iyi donanımlı ve uygun şekilde yönetilen sağlık sistemlerinde genellikle %1–2’nin altında bildirilmektedir [5,11].
Nulliparitenin Etkisi
Nulliparite ile ileri maternal yaşın kombinasyonu, obstetrik riskte belirgin bir artış ile ilişkilidir. ≥40 yaşındaki primipar kadınlarda sezaryen doğum oranlarının %60–70’e kadar ulaştığı bildirilmiştir; bu oran, daha genç nullipar kadınlarda yaklaşık %25–35’tir [4,9].
Buna ek olarak, bu popülasyon daha yüksek obstetrik müdahale oranları ve doğumla ilişkili komplikasyonlar göstermektedir. Doğum indüksiyonu oranlarının %40–50’ye kadar çıktığı bildirilmiştir [9] ve başarısız doğum ilerlemesi ile distosi insidansında artış vardır; bu durum operatif doğum olasılığını artırmaktadır.
Ayrıca, çalışmalar ileri maternal yaşta nullipar kadınların, aynı yaştaki multipar kadınlara kıyasla toplam obstetrik komplikasyonlarda yaklaşık iki kat artış yaşadığını göstermektedir [9].
Toplu olarak, bu bulgular ileri maternal yaş ile nulliparite arasında sinerjik bir etkileşim olduğunu, bunun da daha yüksek müdahale oranlarına ve artmış maternal ile neonatal morbidite yüküne yol açtığını göstermektedir.
Tartışma
Bu çalışma, ileri maternal yaşın (≥40 yaş) genç kadınlara kıyasla daha yüksek obstetrik müdahale oranları ve gebelik komplikasyonları ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Komplikasyon riski yaklaşık 1,5 ila 2 kat daha yüksektir ve sezaryen doğum ile maternal morbidite de daha sık görülmektedir. Diğer faktörler için ayarlama yapılsa bile, yaş olumsuz sonuçlar için bağımsız bir risk faktörü olarak kalmaktadır. Ancak iyi prenatal bakım ve uygun tıbbi izlem bu riskleri azaltmaya ve gebelik sonuçlarını iyileştirmeye yardımcı olabilir.
Yukarıda sunulan bilgilerden görülebileceği gibi, özellikle nulliparite ile birlikte olduğunda ileri maternal yaştaki kadınlarda sezaryen doğum oranı anlamlı derecede daha yüksektir. Dolayısıyla, bu faktörlerin kombinasyonunun obstetrik riski önemli ölçüde artırdığını düşünüyoruz. Ayrıca doğum indüksiyonu ve başarısız indüksiyon oranlarının daha yüksek olması, operatif doğum sayısının artmasına katkıda bulunmaktadır. Bu nedenle, bu hastaların daha yakın izlem ve bireyselleştirilmiş gebelik yönetimi gerektirdiğini düşünüyoruz.
Maternal komplikasyonlar bölümünde araştırdığımız verilerde, ≥40 yaşındaki kadınların genç kadınlara kıyasla gestasyonel diyabet ve hipertansif bozukluklar açısından anlamlı derecede daha yüksek oranlara sahip olduğunu öğreniyoruz. Bu sebeple, ileri maternal yaşın bu komplikasyonlar için önemli bir risk faktörü olduğunu düşünüyoruz. Ayrıca bu grupta plasenta previa, plasental ayrılma ve doğum sonrası kanama oranlarının arttığını da gözlemledik. Buna bağlı olarak, ciddi maternal morbiditeyi azaltmak için bu hastaların daha yakın izlem ve dikkatli yönetim gerektirdiğini düşünüyoruz.
Neonatal sonuçları görüldüğü bölümde, ≥40 yaşındaki kadınlarda genç kadınlara kıyasla preterm doğum olasılığının daha yüksek olduğu açıkça görülmektedir. Buna ek olarak, düşük doğum ağırlığı ve gebelik yaşına göre küçük (SGA) bebek oranlarında artış olduğunu gözlemliyoruz, bu da fetal büyümede olası bozuklukları göstermektedir. Bu nedenle, ileri maternal yaşın daha olumsuz neonatal sonuçlarla ilişkili olduğunu ve doğum sonrası desteğe daha fazla ihtiyaç duyulduğunu düşünüyoruz. Ancak perinatal mortalite gibi ciddi sonuçların nispeten nadir olduğunu da görüyoruz, bu nedenle uygun tıbbi bakımın genel neonatal güvenliğin sürdürülmesinde önemli bir rol oynadığını düşünüyoruz.
İleri maternal yaş ile birlikte nullipariteyi incelediğimiz bölümde, bu kombinasyonun belirgin şekilde daha yüksek obstetrik riske yol açtığını görüyoruz. ≥40 yaşındaki kadınlarda sezaryen doğum oranlarının 60–70%’e ulaştığını, genç nullipar kadınlara kıyasla çok daha yüksek olduğunu öğreniyoruz. Bu nedenle, bu iki faktörün kombinasyonunun doğum şeklini önemli ölçüde etkilediğini ve cerrahi müdahale ihtiyacını artırdığını düşünüyoruz. Ayrıca daha sık doğum komplikasyonları ve daha yüksek indüksiyon oranları gözlemliyoruz, bu da sıklıkla operatif doğumla sonuçlanmaktadır. Bu nedenle, nulliparite ile birlikte ileri maternal yaşın daha güçlü bir risk profili oluşturduğunu ve maternal ile neonatal komplikasyonların artmasına yol açtığını düşünüyoruz.
Sonuç
İleri anne yaşı (≥40 yıl), hem maternal hem de perinatal komplikasyon riskinde belirgin bir artış ile ilişkilidir. Analiz boyunca, bu yaş grubundaki kadınların daha yüksek sezaryen doğum oranlarına, gestasyonel diyabet ve hipertansif bozukluklar gibi daha sık obstetrik komplikasyonlara ve preterm doğum ile düşük doğum ağırlığı dahil olmak üzere olumsuz neonatal sonuçlara sahip olma olasılığının arttığı gösterilmiştir. Bu riskler özellikle nullipar kadınlarda daha belirgindir.
Aynı zamanda, modern obstetrik bakım bu sonuçların şiddetini azaltmada önemli bir rol oynamaktadır ve ileri anne yaşındaki kadınlarda birçok gebelik sağlıklı anne ve bebek ile sonuçlanmaktadır. Farklı çalışmalar arasındaki sonuç değişkenliği, sağlık hizmetlerinin kalitesi, hasta özellikleri ve tıbbi hizmetlere erişim gibi faktörlerin gebelik sonuçlarını önemli ölçüde etkilediğini göstermektedir.
Genel olarak, ileri anne yaşı, hem anne hem de çocuk için en iyi sonuçları sağlamak amacıyla dikkatli izlem, bireyselleştirilmiş yönetim ve zamanında tıbbi müdahale gerektiren yüksek riskli bir faktör olarak kabul edilmelidir.
Kaynaklar
1. Joseph KS, Allen AC, Dodds L, Turner LA, Scott H, Liston R. Pregnancy and obstetrical outcomes in women over 40 years of age. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(6):1745–1751.
2. Cleary-Goldman J, Malone FD, Vidaver J, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, et al. Impact of maternal age on obstetric outcome. Obstet Gynecol. 2005;105(5 Pt 1):983–990.
3. Kenny LC, Lavender T, McNamee R, O’Neill SM, Mills T, Khashan AS. Advanced maternal age and adverse pregnancy outcome: evidence from a large contemporary cohort. PLoS One. 2013;8(2):e56583.
4. Yoshida S, Nakashima A, Kawabata K, et al. Increased rate of cesarean section in primiparous women aged 40 years or more: a single-center study. J Obstet Gynaecol Res. 2011;37(10):1389–1394.
5. Laopaiboon M, Lumbiganon P, Intarut N, Mori R, Ganchimeg T, Vogel JP, et al. Advanced maternal age and pregnancy outcomes: a multicountry assessment. BJOG. 2014;121 Suppl 1:49–56.
6. Schimmel MS, Eidelman AI, Waintraub AY, et al. Pregnancy outcome in women aged 40 years or more. Arch Gynecol Obstet. 2004;269(1):30–33.
7. Jolly M, Sebire N, Harris J, Robinson S, Regan L. The risks associated with pregnancy in women aged 35 years or older. Hum Reprod. 2000;15(11):2433–2437.
8. Luke B, Brown MB. The effect of increasing maternal age on perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(6):e1–e8.
9. Ludford I, Gaddipati S, et al. Pregnancy outcomes for nulliparous women of advanced maternal age. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(5):e1–e6.
10. Bayrampour H, Heaman M. Advanced maternal age and the risk of cesarean delivery: systematic review. Birth. 2014;41(4):e77–e86.
11. Lisonkova S, Joseph KS. Maternal morbidity and perinatal outcomes among women aged 40 and older. CMAJ. 2013;185(14):E593–E601.