Çağdaşı ama daha genç olan Datça'nın karşısındaki İstanköy adalı Hipokrat ise, "Hastalık yoktur, hasta vardır" ilkesiyle tanısı konmuş hastalığın her hastada farklı seyredebileceğini söylemiş ve dolayısıyla "bütüncül" yaklaşımın öncüsü olmuştur. Sosyal psikiyatrist Engel'in, Hipokrat'ın "bütüncül" yaklaşımını, "biyopsikososyal" yaklaşım olarak tanımlaması için 25 yüzyıl geçmesi gerekmiştir.
Hipokrat, genel tıp yaklaşımıyla bugünkü aile hekimliğinin ve halk sağlığının öncüsü olmuştur. Hatta tıbbın "babası" olarak anılmakta ve dünyada tıp fakültesinden doktor çıkan her öğrenci Hipokrat yemini etmektedir. Şimdi gelelim geçen yüzyıla..
20.yüzyılın başında ABD ve Kanada'da tıp eğitimi kontrolsüz bir durumdaydı. Çoğu "kar amaçlı" çalışan 155 tıp okulu vardı. Bu tıpokulların birçoğunda laboratuvar salonları ve hastane yoktu; sadece teorik ders anlatılıyordu.
Bunun üzerine 1910 yılında Carnegie Vakfı ve Amerikan Tıp Birliği tarafından esasında bir eğitimci olan Abraham Flexner rapor yazması için görevlendirildi ve Flexner tüm bu okulları tek tek ziyaret ederek fiziksel imkanlarını, müfredatlarını ve giriş şartlarını inceledi.
Flexner'in, Alman tıp eğitimi modelini (özellikle Johns Hopkins Üniversitesi'ndeki yapıyı) örnek alarak öngördüğü standartlar şu şekildeydi:
-Tıp eğitiminin bilimsel temeli biyoloji, kimya ve fizik gibi temel bilimlere dayanması gerektiğini savundu.
-Tıp eğitiminin ilk iki yılının laboratuvar odaklı temel bilimler, son iki yılının ise hastanede klinik eğitim olarak yapılandırılmasını önerdi. Şu an güncel olarak ABD'de tıp eğitimi 8 yıldır.
-Tıp fakültesine girecek öğrencilerin en az lisans düzeyinde eğitim almış veya belirli bir bilimsel yeterliliğe sahip olması gerektiğini belirtti.
-Tıp öğretim üyelerinin sadece muayenehane işleten doktorlar değil, aynı zamanda araştırma yapan tam zamanlı akademisyenler olması gerektiğini vurguladı.
- Tıp okullarının mutlaka kendi eğitim hastanelerine sahip olması veyaklinik eğitim için bir hastane ile sıkı iş birliği içinde olması gerektiğini söyledi.
3. Raporun Doğurduğu Sonuçlar:
Flexner'in raporundaki önerileri (tıp okullarının laboratuvar odaklı olması, bilimsel tıp eğitimi vb.) hayata geçirmek için gereken devasa fonları Rockefeller Vakfı ve Rockefeller'in Genel Eğitim Kurulu sağlamıştır.
Raporu yazan Abraham Flexner, rapor yayımlandıktan kısa bir süre sonra (1913) John D. Rockefeller'ın Genel Eğitim Kurulu sekreteri olmuş ve Rockefeller'ın milyonlarca dolarını (yaklaşık 180 milyon dolar) tıp okullarını "Flexner standartlarına" getirmek için yönetmiştir. Ancak standartlara uymayan tıp okullarına ise hiç yardım yapılmamıştır. Yardımsız kalan okullar kapanmıştır. Bu sayedekapitalist Rockefeller ailesi; Chicago, John Hopkins, Vanderbilt gibi üniversitelerin kurulmasını sağlamış, büyük hastaneler kurmuş ve farmakolojiye destekle ilaç endüstrisinin sahibi olarak tekelleşmeye yol açmıştır. Sadece kendine benzeyen tıp ekollerini desteklediği için, homeopati ve geleneksel tıp yöntemlerinin tamamen öneminin azalmasına yol açmıştır.
Flexner Raporu, tıp tarihinde "Yaratıcı Yıkım" olarak adlandırılan sonuçlara yol açmıştır:
Olumlu Etkiler:
-Standartlara uymayan okulların çoğu kapandı, eğitim kalitesi arttı(155 okuldan 1935 yılında 66'ya düştü).
-Tıp, "çıraklık" modelinden çıkıp "üniversite tabanlı bir bilim dalı" haline geldi. Tüm doktorların belirli bir standart bilgi seviyesine sahip olması sağlandı.
-Tüm doktorların belirli bir bilgi seviyesine sahip olması sağlandı.
Olumsuz ve Eleştirilen Etkiler:
-Özellikle azınlıklara (siyahi tıp okulları gibi) ve kadınlara eğitim veren birçok okul finansal yetersizlik nedeniyle kapandı. Bu durum, uzun vadede tıp dünyasında temsil çeşitliliğini azalttı.Tıp eğitimini çok pahalı hale getirdiği için, düşük gelirli öğrencilerin ve azınlıkların tıp fakültelerine girmesini zorlaştırdı. Dolayısıyla çoğulcul karlılık tekelci karlılığa yol açtı. Sağlık sektörünün önemini sezenlerin yatırımları boşa çıkmadı.
-Tıbbın aşırı "biyomedikal" hale gelmesi, hastanın "bütüncül" (biyopsikososyal); biyolojik, sosyal ve psikolojik boyutunun ihmal edilmesine yol açtı. . Bunu ilk defa Aile Hekimliğinin atası olarak kabul edilen Harvard Tıp Fakültesi'nde bir iç hastalıkları uzmanı olan Prof. Dr. Francis Peabody, aşırı uzmanlaşma sonucu hastaların ortada kaldığından ve bu hastalara genel tıp gözüyle yaklaşacak bir uzmanlık dalının kurulması gerektiğini bildirmiştir. Millis ve Willard raporları, Peabody'i taçlandırmıştır.
4.Millis ve Willard raporları
Millis ve Willard Raporları, modern tıp eğitimi ve Aile Hekimliği disiplininin bir uzmanlık dalı olarak doğuşunda 1966 yılında yayımlanmış iki temel dönüm noktasıdır.
Bu raporlar, 20. yüzyılın başında tıp eğitimini standardize eden Flexner Raporu'ndan sonraki en önemli yapısal reform önerileri olarak kabul edilir.
1. Millis Raporu (The Graduate Education of Physicians)
Carnegie vakfı ve Amerikan Tıp Birliği (AMA) tarafından kurulan ve John S. Millis başkanlığındaki bir komisyon tarafından hazırlanan bu rapor, tıp sonrası uzmanlık eğitimine odaklanmıştır.
Temel sorun, tıbbın aşırı derecede alt branşlara bölünmesi ve hastaların "bütüncül" bakımını üstlenecek doktor bulamamasıdır. Örnek verirsek, bir organın hastalığı ile hastaya teşhis koymak için tetkik üstüne tetkik isteyen hekim tanı koyamayınca, hastaya "başka branşa git" diyecektir. Bu her branş tarafından tekrarlandığında kimse hastanın yerinde olmak istemeyecektir. Öneri için rapor "Birinci Basamak Hekimi" kavramını tanımlamıştır.
Bu hekim, hastanın bakımını koordine eden bir "Oyun Kurucu koordinatör" (Quarterback) olmalıdır. Sadece hastalığı değil, hastayı bir bütün olarak takip etmeli, uzmanlar arasındaki iletişimi yönetmelidir.
Sonuçta uzmanlık eğitiminin sadece hastanelerle sınırlı kalmaması, toplum temelli bir yapıya kavuşması gerektiğini savunmuştur.
2. Willard Raporu (Meeting the Challenge of Family Practice)
William R. Willard başkanlığındaki komite tarafından hazırlanan bu rapor, tıp fakültesi eğitimi ve yeni bir uzmanlık dalının gerekliliğine odaklanmıştır.
Rapor, tıptaki sorunu, mevcut tıp eğitiminin, genel pratisyen yetiştirmekte yetersiz kalması ve toplumun kişisel doktor ihtiyacını karşılayamaması olarak belirtilmiştir.
Raporun önerisi "Aile Hekimliği" isminde yeni bir uzmanlık dalının kurulmasıdır.
Aile hekimliği uzmanı, sağlık ekibinin "Ekip kaptanı" olarak görülmüştür. Bu dalın; kendine has bir müfredatı, yeterlilik sınavı, üniversite ve eğitim hastanelerinde ayrı bilim dalları olmalıdır.
Sonuçta aile hekimliğinin akademik bir disiplin haline gelmesi için gereken idari ve eğitimsel altyapının önemi belirtilmiştir. Aşağıdaki tabloda her iki raporun farklılıklarını bulabilirsiniz.
Tablo 1- Millis ve Willard rapor farkları
|
Farklar |
Millis raporu |
Willard raporu |
|
Eğitim |
Lisansüstü(uzmanlık) eğitimyapısı |
Aile hekimliğininuzmanlık dalı olması |
|
Hekim Rolü |
Oyun Kurucu(Koordinatör) |
Ekip Kaptanı(Kapsamlı bakım) |
|
Kavram |
Birinci BasamakHekimi |
Aile Hekimliği uzmanı |
Willard Raporu'ndan sonra, 1969 yılında Amerikan Aile Hekimliği Yeterlilik Kurulu kuruldu. Bu şekilde, aile hekimliğinin ABD'deki bir uzmanlık dalı olarak tescillenen 20. uzmanlık dalı oldu. Tıp fakültelerinde aile hekimliği kürsüleri açıldı ve disiplin akademik hüviyet kazandı. Bir bilim dalının sürekliliği için gereken üç sac ayağından biri sağlandı, bunu dergiler ve dernekler takip etti. 1970 ve 80'lerde vaka örnekleriyle probleme dayalı ögrenme, 1990 sonunda hasta bakımı, uygulamaya dayalı, iletişim becerisi, sistem temelli, yetkinlik temelli öğrenme (ACGME), kişi merkezli tıbbi yuva (kayıtların sistemde tutulması, kronik hastalık izlemi) ve en güncel, en kaliteli klinik kanıta dayalı kanıt dayalı tıp uygulaması aile hekimliği eğitiminde kullanılmaktadır.
Kaynaklar:
1.Flexner A. Medical Education in the United States and Canada: A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. New York: Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching; 1910. Bulletin No.: 4.
2.Millis JS. The Graduate Education of Physicians: The Report of the Citizens Commission on Graduate Medical Education. Chicago: American Medical Association; 1966.
3.Willard WR. Meeting the Challenge of Family Practice: The Report of the Ad Hoc Committee on Education for Family Practice. Chicago: American Medical Association; 1966.
4.Ludmerer KM. Time to Heal: American Medical Education from the Turn of the Century to the Era of Managed Care. New York: Oxford University Press; 1999.
5.Beck AH. The Flexner report and the standardization of American medical education. JAMA. 2004;291(17):2139-40.